ARTICULO ORIGINAL

Etiología de la descompensación cardíaca aguda en pacientes adultos
Raúl Real¹, José Luis Cuevas Bogado²

¹ Médico especialista en Medicina Interna. Departamento de Medicina Interna. Hospital Nacional de Itauguá. Itauguá. Paraguay.
² Médico. Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Itapúa. Encarnación. Paraguay.

Correspondencia: Dr. Raúl Real.
Calle R.I. 4 Curupayty 978. Asunción. Paraguay.
E-mail: raulemilioreal@gmail.com Teléfono: +595.981261084

Recibido: 13/12/2015
Aceptado: 07/03/2016

Palabras claves: Insuficiencia cardíaca; Descompensación cardíaca aguda; Fibrilación auricular; Hipertensión arterial

Summary
Etiology of acute cardiac decompensation in adult patients
Background. Heart failure is a high prevalence process at present and a public health problem reaching epidemic proportions and leads to progressive and severe deterioration of the patient. Imbalance causes are various but may vary with each region.
Objectives. To determine the causes of cardiac decompensation in adult patients.
Material and methods. Observational, descriptive, prospective, cross-sectional study. Patients were included with a diagnosis of heart failure and hospitalized in the services of Internal Medicine and Cardiology at the National Hospital of Itauguá (Paraguay) from March to November 2015.
Results. Hundred ten patients were included, most of them were males with incomplete basic education. The major cause of heart failure decompensation was irregular medication, excess salt intake in the diet and physical effort.
Conclusions. The leading cause of cardiac decompensation was irregular medication, followed by excess salt intake in the diet, as well as physical effort. Most patients had a good treatment schedule before decompensation, but was administered irregularly.

Keywords: Heart failure; Acute cardiac decompensation; Atrial fibrillation; Arterial hypertension

Resumo
Etiologia da descompensação cardíaca aguda em pacientes adultos
Introdução. A insuficiência cardíaca é um processo de alta prevalência no presente e um problema de Saúde Pública alcançando proporções de epidemia e leva à deterioração progressiva e grave do paciente. As causas de descompensação são diversas, mas pode variar de acordo com cada região.
Objetivos. Determinar as causas de descompensação cardíaca em pacientes adultos.
Material e métodos. Estudo observacional, descritivo, prospectivo e transversal. Foram incluídos pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca internados nos Serviços de Clínica Médica e de Cardiologia no Hospital Nacional de Itauguá (Paraguai) entre Março e Novembro de 2015.
Resultados. Foram incluídos 110 pacientes, a maioria deles do sexo masculino com a educação escolar básica incompleta. Observou-se que a principal causa de descompensação da insuficiência cardíaca era irregular medicação, o consumo de sal em excesso na dieta e esforço físico.
Conclusões. A principal causa da descompensação cardíaca foi medicação irregular, seguido pelo consumo de excesso de sal na dieta, bem como o esforço físico. A maioria dos pacientes tinha um bom esquema de tratamento, antes de descompensação, mas foi executado de forma irregular.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Descompensação cardíaca aguda; Fibrilação atrial; Hipertensão arterial

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es un proceso de alta prevalencia y un problema de Salud Pública que alcanza proporciones de epidemia y que conduce a un deterioro progresivo y grave del paciente, similar al ocasionado por las patologías tumorales^1,2. Este síndrome presenta un número absoluto de casos en un continuo creciente, supone la causa más frecuente de hospitalización, especialmente a través de acceso urgente, en los mayores de 65 años³. El estudio de Framingham demostró que la incidencia de IC aumenta progresivamente en ambos sexos de acuerdo con la edad, alcanzando más de 10 casos nuevos anuales por 1.000 septuagenarios y 25 casos nuevos anuales por 1.000 octogenarios⁴.
La IC descompensada es definida como un síndrome clínico en el cual una alteración estructural o funcional del corazón lleva a una incapacidad del mismo para satisfacer las necesidades del organismo, causando limitación funcional y precisando intervención terapéutica inmediata^5-7. Existen alteraciones locales a nivel del cardiomiocito/intersticio y alteraciones sistémicas resultantes de respuestas compensadoras desadaptativas. Presenta cierta limitación en el diagnóstico, tratamiento y estratificación pronóstica^8,9. Según la primera Directriz Latino-Americana de Insuficiencia Cardíaca Descompensada, la misma puede ser aguda (de reciente comienzo), descompensada propiamente dicha (inestabilidad de un cuadro crónico) y refractaria o persistente¹⁰.
La causa más frecuente de IC es la cardiopatía isquémica^6,11. Existen factores de riesgo, también llamados factores predisponentes, como la hipertensión arterial¹², diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, como así también factores precipitantes para el desarrollo de la misma, en orden decreciente de frecuencia: infecciones (fundamentalmente las respiratorias), arritmias (la más frecuente es la fibrilación auricular), emergencia hipertensiva, esfuerzo físico, transgresión en la dieta hiposódica, abandono de tratamiento, anemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), entre otros^13-15.
Estos factores precipitantes pueden ser identificados en el 70% de los casos¹⁶. La importancia del papel de los factores precipitantes de la IC radica en que pueden ayudar a establecer mejores estrategias en el manejo de la IC en los servicios de urgencias y tratar de prevenir rehospitalizaciones^17,18.
En cuanto a las infecciones, fundamentalmente las respiratorias, resultan estar asociadas a un menor número de consultas, no así a menor mortalidad¹⁹. Un tratamiento antibiótico oportuno puede evitar una rehospitalización a corto plazo por descompensación cardíaca, en contraste con los otros factores precipitantes, como el incumplimiento terapéutico y los dependientes de la propia cardiopatía (isquemia coronaria, arritmias, hipertensión mal controlada)¹⁶.
Las arritmias fueron consideradas como principal factor precipitante en varios estudios, pero bien es sabido que las mismas pueden ser desencadenados por otros factores, como infecciones respiratorias en pacientes con EPOC, o por la misma IC²⁰.
La transgresión del tratamiento farmacológico merece especial atención por parte de los médicos, puesto que ofrece una oportunidad para tratar de corregir malos hábitos y de aumentar la responsabilidad del paciente mediante el consejo o programas educacionales¹⁴.
La presencia de comorbilidades incide directamente sobre la complejidad del proceso afectando al pronóstico, tratamiento, seguimiento y calidad de vida de los pacientes con IC, además de un incremento del gasto sanitario^14,21-26. La identificación y actuación precoz sobre los factores precipitantes de un episodio de descompensación de IC debe ser una prioridad del internista para evitar recidivas.

Objetivos
Esta investigación se desarrolló en el Hospital Nacional de Itauguá (Paraguay), un centro de referencia de patologías complejas de la red de Salud Pública del país, y tiene los siguientes objetivos: determinar las causas de descompensación aguda en pacientes portadores de IC congestiva en los Servicios de Clínica Médica y Cardiología del Hospital Nacional, describir las características demográficas y comorbilidades de la muestra, determinar las condiciones clínicas de los pacientes con IC descompensada, el tratamiento previo al ingreso y el estado al alta.

Material y métodos
Se aplicó un diseño observacional, descriptivo, retro y prospectivo, de corte transversal.
La población estuvo compuesta por varones y mujeres, mayores de edad, con diagnóstico de IC descompensada, internados en los Servicios de Clínica Médica y de Cardiología del Hospital Nacional de Itauguá (Paraguay), entre Enero y Noviembre de 2015.
Los criterios de inclusión fueron: IC sistólica o diastólica, IC aguda o crónica, IC obstructiva o restrictiva. Fueron excluidos los pacientes que tuvieron su descompensación cardíaca dentro del hospital.
Se utilizó un muestreo no probabilístico, de casos consecutivos.
Se midieron las siguientes variables:
- Demográficas: edad, sexo, procedencia, estado civil, profesión, nivel educativo.
- Comorbilidades: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, tabaquismo, etilismo.
- Clínicas: fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, valvulopatías.
- Causas de descompensación aguda: infecciones, medicación irregular, ingesta de sal, arritmias, tromboembolismo pulmonar, esfuerzo físico, infarto agudo de miocardio.
- Tratamiento previo: antiagregación plaquetaria, digoxina, inhibidores de la aldosterona, betabloqueantes, diuréticos de asa/tiazídicos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas de receptor de la angiotensina II (IECA/ARA-II).
- Mortalidad hospitalaria.
Para el reclutamiento se acudió al libro de registro de ingresos a las salas de internación del Servicio de Clínica Médica y de Cardiología. Posteriormente, se revisaron los expedientes clínicos al alta o los obrantes en el Servicio de Archivo, de donde se extrajeron las variables.
Se calculó el tamaño de muestra con el programa Epi Info7®. El universo estimado fue de 150 ingresos por IC descompensada en el lapso de 8 meses. La causa más frecuente de descompensación esperada fue la infección: 50%²⁷. Para un intervalo de confianza de 95%, efecto de diseño igual a 1, el tamaño mínimo calculado fue de 108 sujetos.
Las variables fueron registradas en fichas técnicas y trascriptas a planilla electrónica. Luego fueron sometidas a estadística descriptiva con el programa Epi Info 7®. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes y las cuantitativas en medias ± desvío estándar.
Aspectos éticos: se mantuvo el anonimato de los sujetos del estudio. Se respetaron los Principios de la Bioética. Justicia: todos los sujetos contactados tuvieron oportunidad de participar de la investigación, no se hizo discriminación por sexo, raza o creencia religiosa.
Beneficencia: los sujetos portadores de IC fueron tratados adecuadamente según la etiología y los protocolos vigentes. Una vez finalizada la investigación, ésta sería publicada para que la comunidad científica se beneficie con el conocimiento del tema estudiado.
Autonomía: al ser un estudio observacional de los datos obrantes en los expedientes clínicos no fue necesario un consentimiento informado.
El protocolo fue sometido a evaluación por el Comité de Ética de la Universidad Nacional de Itapúa (Paraguay). No existen conflictos de interés comercial. Los autores poseen acceso completo a los datos y toman la responsabilidad de su integridad. Todos los autores han leído y acuerdan con el manuscrito que a continuación se reporta.

Resultados

Fueron incluidos 110 pacientes con edad media de 61± 16 años (19-96 años). La mayoría provenían de ciudades circunvecinas: Itauguá (11,82%), Itá (10%), Caaguazú (6,36%), San Pedro (6,36%), Villarrica (5,45%), Capiatá (3,64%), Luque (3,64%) y menos frecuentemente de otras ciudades, todas de la República del Paraguay. Hubo un ligero predominio del sexo masculino: 59 casos (63,64%). En relación al estado civil, 83 eran casados (75,45%), aunque había 16 solteros (14,55%) y 11 viudos (10%). Predominaron pacientes con educación escolar básica incompleta (Tabla 1).

Tabla 1. Nivel educativo de pacientes con insuficiencia cardíaca (n 110)

La mayoría de los pacientes no realizaban actividad laboral: 44 casos (40,37%), 36 eran mujeres amas de casa (33,03%), 10 agricultores, y otras profesiones u oficios. La fibrilación auricular se objetivó en 18 pacientes (16,36%). La gran mayoría de los pacientes presentaba como comorbilidad la hipertensión arterial, el tabaquismo y la diabetes mellitus tipo 2, pero la mayoría tenía más de una comorbilidad a la vez (Tabla 2).

Tabla 2. Comorbilidades de pacientes con insuficiencia cardíaca

El tipo de cardiopatía predominante fue la isquémicahipertensiva (Tabla 3).

Tabla 3. Tipos de cardiopatías de pacientes con insuficiencia cardíaca (n 110)

Las principales causas de descompensación cardíaca fueron la medicación irregular, el esfuerzo físico y el exceso de la ingesta de sal, aunque muchos de ellos tenían varios orígenes al mismo tiempo (Tabla 4).

Tabla 4. Causas frecuentes de descompensación cardíaca aguda

Otras causas fueron: tromboembolismo pulmonar, anemia aguda, disfunción de válvula protésica, tirotoxicosis y fiebre prolongada, todas en 1 caso. La infección más frecuente fue la neumonía adquirida de la comunidad (Tabla 5).

Tabla 5. Causas infecciosas de descompensación cardíaca (n 27)

La mayoría de los pacientes tenía tratamiento previo con antihipertensivos, antiagregantes y betabloqueantes (Tabla 6).

Tabla 6. Medicación previa de pacientes con insuficiencia cardíaca

Otros medicamentos fueron: atorvastatina, tiroxina, nifedipina y diltiazem, cada uno de ellos en un solo paciente.

Discusión
La mayoría de los pacientes de este estudio era del sexo masculino, a semejanza con el estudio ADHERE28. Lo mismo ocurre con la edad media que en nuestro trabajo fue 61 años y en otros 75 años^29,30.
Otro dato interesante es el nivel educativo de los pacientes en nuestro medio, ya que la mayoría presentaba educación escolar básica e incompleta (Tabla 1), lo que podría tener relación directa con la falta de conocimiento para la medicación regular, respetar las dietas y optimizar el tratamiento impuesto por el médico. Así también podría tener relación directa con la posibilidad de contar con actividad laboral, ya que la mayoría de nuestros pacientes no tenían actividad laboral profesional y recursos económicos para solventar la adquisición de sus medicamentos.
El tipo de cardiopatía predominante fue la isquémica hipertensiva, que en la mayoría de los estudios observados se presenta como causa más frecuente de IC^11,12,29.
En cuanto a las comorbilidades de estos pacientes, resultan ser similares a varios estudios, ya que en los mismos se mencionan a la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2 y el tabaquismo como principales comorbilidades de los pacientes que presentan descompensaciones de IC^2,6. En varios estudios se cita a las infecciones respiratorias altas como causa de descompensación de IC. En nuestro estudio se vio que, dentro de las infecciones, la neumonía de la comunidad fue la que tuvo mayor impacto³¹.
La falta de educación se plantea como principal problema en este estudio ya que muchos de los pacientes no sabían referir el tipo de medicación que consumían ni la forma de administración de los mismos³². En un reporte de Aid Kunert realizado en un hospital del seguro social de Paraguay, la adherencia al tratamiento antihipertensivo fue baja (37,9%) a pesar de contar los pacientes con medicación gratuita³³.
Las limitaciones de nuestro estudio fue la falta de seguimiento para determinar el estado al alta y la tasa de mortalidad³⁰. Tampoco evaluamos los niveles de biomarcadores (BNP y NT-proBNP) pues los mismos no se disponen en este hospital³⁴. No se determinó la frecuencia de vacunación contra influenza y St. pneumonie en nuestros pacientes, dado que la neumonía fue la principal infección que descompensó a la IC^35,36. Este estudio no se centró en métodos auxiliares de diagnóstico como la ecocardiografía³⁷. Todos estos aspectos serán temas de investigaciones futuras en nuestra población.

Conclusiones
La mayor causa de descompensación de la IC en esta muestra es la medicación irregular, seguida del exceso en la ingesta de sal en la dieta, como así también el esfuerzo físico. La edad promedio de los pacientes incluidos era de 61 años, la gran mayoría presentaba educación escolar básica incompleta, como así también no contaban con actividad laboral. La mayoría de los pacientes presentaba un buen esquema de tratamiento previo al cuadro de descompensación, pero eran administrados de manera irregular y muchos de ellos no sabían precisar de qué fármaco se trataba.
Se recomienda a los médicos tratantes persuadir y educar a los pacientes a la adherencia al tratamiento y al conocimiento profundo de las comorbilidades, para evitar la aparición de descompensaciones cardíacas y desenlaces no deseados.

Recursos financieros

Los autores no recibieron ningún apoyo económico para la investigación.

Conflicto de intereses

Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

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