CARTA AL DIRECTOR

Comentarios acerca del algoritmo de insuficiencia cardíaca aguda

Òscar Miró1, Víctor Gil1, Javier Jacob2, F. Javier Martín-Sánchez3

1Médico. Área de Urgencias. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
2 Médico. Servicio de Urgencias. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
3 Médico. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.

Correspondencia: Dr. Víctor Gil.
Área de Urgencias, Hospital Clínic, Calle Villarroel 170, 08036 Barcelona, España.
E-mail: vgil@clinic.cat


Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Insuficiencia cardíaca aguda; Insuficiencia cardíaca descompensada; Departamento de emergencias; Estrategias de diagnóstico; Estrategias de tratamiento


Sr. Director:

Hemos leído con sumo interés el artículo de “Algoritmo de insuficiencia cardíaca aguda. Manejo inicial: etapa prehospitalaria, departamento de emergencias, internación en unidad coronaria” acerca del manejo inicial de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) publicado recientemente en su Revista1. Este es un proceso en el que la participación de los profesionales que trabajan en urgencias resulta fundamental, puesto que la mayoría de pacientes con ICA consultarán a los servicios de urgencias prehospitalarios u hospitalarios para el diagnóstico y control de sus síntomas. Desde la experiencia de nuestro grupo, nos gustaría enfatizar algunos aspectos del citado artículo.
En primer lugar, nos congratulamos que los autores hayan incluido un epígrafe dedicado exclusivamente a la atención prehospitalaria en al ICA. Este había sido un escenario poco valorado hasta la fecha, y que trabajos recientes han puesto de manifiesto la importancia (y dificultad) de detectar este síndrome en la atención inicial prehospitalaria2,3 y el potencial beneficio que puede tener un tratamiento precoz de cara a mejorar el pronóstico de la ICA4-6. En este sentido, nos gustaría remarcar el efecto negativo que el uso de morfina puede tener en estos pacientes. Si bien la morfina tiene un rol indudable en mejorar la inquietud y la sensación de disnea del paciente, la mayoría de estudios señalan que su uso puede estar asociado a un incremento de mortalidad7-9. Por ello, creemos que su uso debiera limitarse al máximo y, en última instancia, puede ser que otros fármacos, como las benzodiacepinas, tengan capacidad de lograr estos mismos efectos beneficiosos sin impactar en la mortalidad. Esperamos que el ensayo MIMO, actualmente en marcha y que compara el uso de morfina frente a midazolam en los pacientes con ICA, pueda responder esta incógnita10.
Segundo, resulta crítico identificar ya desde el momento de la primera atención urgente, los potenciales desencadenantes del episodio de ICA, ya que algunos de ellos son potencialmente tratables y tienen incidencia en el pronóstico final del paciente11. Éste es un aspecto que no debiera nunca dejarse en un segundo plano, minimizado por el hecho del propio tratamiento de la ICA, que en algunos pacientes constituye una verdadera emergencia médica tiempo-dependiente. Corresponde en muchos casos a los profesionales de urgencias diagnosticar dichos desencadenantes y tratarlos.
Tercero, es importante remarcar la necesidad de ajustar las recomendaciones terapéuticas y de manejo clínico en general a las particularidades de cada paciente12. Así, en una sociedad cada vez más envejecida, el porcentaje de pacientes frágiles y dependientes se incrementa globalmente y, paralelamente, también aumenta el número de pacientes con ICA frágiles y dependientes. En ellos, el ajuste de un plan de cuidados holístico, que prevenga la aparición de estas situaciones o que consiga revertirlas tras una descompensación, resulta tan importante como el propio tratamiento específico de la ICA13,14.
En cuarto lugar, tan importante como elegir un buen tratamiento es tomar la decisión correcta en cuanto ingresar o dar de alta al paciente. Esta decisión en la actualidad se guía por el criterio clínico del médico que atiende al paciente, sin ninguna herramienta que pueda ayudarle a esta toma de decisión15. Es necesario de acertar en esta decisión, ya que puede mejorar el pronóstico del episodio de la ICA de forma independiente a la actuación terapéutica realizada. En este sentido, queremos llamar la atención acerca de escalas desarrolladas en servicios de urgencias y para la aplicación en el servicio de urgencias, como la escala MEESSI16 y la escala EAHFE-3D17,18, que permiten estratificar el riesgo de los pacientes con ICA y seleccionar aquellos de bajo o alto riesgo susceptibles de ser tratados, respectivamente, ambulatoriamente o en unidades de cuidados intensivos; así como limitar las estancias hospitalarias inadecuadas19,20, pues se sabe que la hospitalización por sí misma constituye un riesgo para el paciente.
Finalmente, creemos que es de vital importancia potenciar la investigación de este síndrome durante la fase de atención urgente. La mayoría de ensayos y registros en los que se basan las actuales recomendaciones y guías han sido realizados en pacientes hospitalizados, en ocasiones acotados a los ingresados en salas de cardiología, los cuales representan tan solo una parte del espectro de la ICA. Por ejemplo, entre el 18% y el 36% de pacientes diagnosticados de ICA son dados de alta desde urgencias sin precisar ingreso, y es posible que las recomendaciones no se ajusten completamente a este subgrupo de pacientes que no han participado de los ensayos o registros que han generado dichas recomendaciones21. Por ello, no solo el abordaje, sino también la investigación multidisciplinaria puede contribuir a mejorar el pronóstico de un síndrome el cual ha permanecido inalterado las últimas décadas.

Referencias bibliográficas

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