1ST ARGENTINA PULMONARY HYPERTENSION ACADEMY
OPTIMIZANDO EL MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
Del diagnóstico al pronóstico
Andrés Nicolás Atamañuk1
1 Médico cardiólogo. Coordinador del Equipo Interdisciplinario de Hipertensión Pulmonar. Hospital General de Agudos “Dr. Juan A. Fernández”. Buenos Aires. República Argentina.
Jefe de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar y Coordinador de Trasplante Cardíaco. Hospital Universitario Austral. Buenos Aires. República Argentina.
Magister en Hipertensión Pulmonar.
Docente de Fisiología Cardiovascular y Respiratorio de la Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires. República Argentina.
Correspondencia: Dr. Andrés Nicolás Atamañuk.
E-mail: nicoatama@hotmail.com
Recibido: 29/01/2019
Aceptado: 20/03/2019
Resumen
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) es una enfermedad que remodela de manera obstructiva a las arterias
pulmonares de gran y pequeño calibre como consecuencia de un tromboembolismo pulmonar (TEP) importante. Se cree que presenta
una incidencia acumulada del 0,1 al 9,1% en los primeros 2 años después de un evento sintomático de TEP. El gran margen de error
entre los autores que ofrecen estos números se debe probablemente al sesgo de referencia, a la escasez de síntomas tempranos y a la
dificultad de diferenciar al TEP agudo de los síntomas de HPTC preexistente. Aunque su prevalencia exacta y la incidencia anual son
desconocidas, algunos datos sugieren que esta condición puede ocurrir en aproximadamente 5 individuos por millón de habitantes
por año. En el diagnóstico diferencial de la misma, se debe tener en cuenta distintas condiciones muy diferentes a los fenómenos
trombóticos. Estas afecciones incluyen el sarcoma de arteria pulmonar, embolia de células tumorales, parásitos (como el quiste
hidatídico), embolia de cuerpo extraño y estenosis congénita o adquirida de la arteria pulmonar. Todo esto hace que el diagnóstico se
torne dificultoso y afecte consecutivamente al pronóstico de esta enfermedad.
Esta revisión pretende interpretar la metodología diagnóstica usada actualmente en la HPTC y definir las diferentes situaciones
pronósticas de la misma.
Palabras clave: Hipertensión pulmonar; Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; Tromboembolismo pulmonar; Diagnóstico; Diagnóstico diferencial; Pronóstico
Summary
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
From diagnosis to prognosis
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a disease that obstructively remodels the pulmonary arteries of large and
small caliber as a consequence of an important pulmonary embolism (PE). It is believed to have an accumulated incidence of 0.1 to 9.1%
in the first 2 years after a symptomatic event of PE. The large margin of error among the authors offering these numbers is probably due
to the reference bias, the shortage of early symptoms, and the difficulty of differentiating acute PE from the symptoms of pre-existing
CTEPH. Although its exact prevalence and annual incidence are unknown, some data suggest that this condition can occur in approximately
5 individuals per million inhabitants per year. In the differential diagnosis of the same, must take into account different conditions very
different from the thrombotic phenomena. These conditions include pulmonary artery sarcoma, tumor cell embolism, parasites (such as
hydatid cyst), foreign body embolism, and congenital or acquired pulmonary artery stenosis. All this makes the diagnosis difficult and
affects consecutively the prognosis of this disease.
This review aims to interpret the diagnostic methodology currently used in the CTEPH and define the different prognostic situations of it.
Keywords: Pulmonary hypertension; Chronic thromboembolic pulmonary hypertension; Pulmonary embolism; Diagnosis; Differential diagnosis; Prognosis
Resumo
Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica
Do diagnóstico ao prognóstico
A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTC) é uma doença que remodela de forma obstrutiva as artérias pulmonares de
grande e pequeno calibre, como resultado de uma embolia pulmonar (EP) significativa. Acredita-se que tenha uma incidência acumulada
de 0,1 a 9,1% nos primeiros 2 anos após um evento sintomático de EP. A grande margem de erro entre os autores que oferecem esses números provavelmente se deve ao viés de referência, à falta de sintomas precoces e à dificuldade de diferenciar a EP aguda dos sintomas
de HPTC pré-existente. Embora sua prevalência exata e incidência anual sejam desconhecidas, alguns dados sugerem que essa condição
pode ocorrer em aproximadamente 5 indivíduos por milhão de habitantes por ano. No diagnóstico diferencial do mesma, deve levar em
conta condições distintas muito diferentes dos fenômenos trombóticos. Essas condições incluem sarcoma de artéria pulmonar, embolia
de células tumorais, parasitas (como cisto hidático), embolia de corpo estranho e estenose da artéria pulmonar congênita ou adquirida.
Tudo isso dificulta o diagnóstico e afeta consecutivamente o prognóstico dessa doença.
Esta revisão tem como objetivo interpretar a metodologia diagnóstica atualmente utilizada na HPTC e definir as diferentes situações
prognósticas da mesma.
Palavras-chave: Hipertensão pulmonar; Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica; Embolia pulmonar; Diagnóstico; Diagnóstico diferencial; Prognóstico
Introducción
Los distintos grupos en los cuales se clasifica la hipertensión
pulmonar (HP) tienen diferentes mecanismos fisiopatológicos
que llevan a una vía final común de desarrollo de la misma, pero
más allá de ellos, los pronósticos van a ser disímiles como así
también los tratamientos. Esto pone en perspectiva y jerarquiza
la importancia del diagnóstico y la correcta caracterización de la
HP, ya que, al realizar un diagnóstico equivocado, el tratamiento
será inadecuado.
Las características del Grupo 4 de HP, denominada hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica (HPTC), llevaron a que
cuente con un algoritmo de diagnóstico y tratamiento propios
para la misma. Analizaremos el diagnóstico de la HPTC y luego
su pronóstico.
Diagnóstico
En medicina se utilizan constantemente los algoritmos, tanto
para realizar un diagnóstico o para encarar el tratamiento de
una enfermedad.
Pero, ¿qué es un algoritmo?
Básicamente es una herramienta basada en un conjunto prescrito
de instrucciones o reglas bien definidas, ordenadas y finitas que
permiten llevar a cabo una actividad mediante pasos sucesivos
que no generen dudas a quien deba hacer dicha actividad1.
Visto de esta manera se plantean varios inconvenientes cuando
los mismos se aplican a la medicina, ya que; muchas veces en
las ciencias biológicas las reglas no están bien definidas, o los
pasos que usamos en un método diagnóstico “si” generan dudas,
o simplemente no podemos definir bien una afección clínica.
En cuanto al algoritmo diagnóstico de la HPTC, si bien fue
cambiando en los últimos 12 años, parece mantener el mismo
lineamiento (Figura 1)2. Al comenzar a recorrerlo se aprecia
que el primer paso es la caracterización de signos y síntomas,
lo cual en sí ya entraña un problema, debido a que dentro de
la presunción diagnóstica de la HP éstos son prevalentemente
siempre los mismos. La mayoría de los pacientes presentan
disnea, astenia y edemas en las zonas acrales, sea cual sea su
grupo de HP.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico para la hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica (HPTC), actual de las Guías internacionales2.
HAP: hipertensión arterial pulmonar. HP: hipertensión pulmonar.
TC: tomografía computarizada. V/Q: ventilación/perfusión.
*La angio-TC pulmonar por si sola puede no lograr el diagnóstico de HPTC.
Pero, dentro de este primer paso, el Grupo 4 de HP se diferencia
en la historia previa de los pacientes. Al interrogatorio
presentan antecedentes que sugieren HPTC. Básicamente, el
75% de los pacientes con HPTC tienen historia de un evento
de tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. La búsqueda
de episodios agudos pasa a ser un dato relevante como se
aprecia en el registro internacional de HPTC, donde Pepke-
Zaba y col. muestran los resultados de más de 27 centros
-la mayoría europeos-; 7 a 8 de cada 10 pacientes que son
estudiados por HPTC tuvieron un TEP y el 33% presentaron
fenómenos tromboembólicos repetitivos3. Además, dentro de
las comorbilidades asociadas a HPTC, una gran parte de estos
pacientes tenían historia de cáncer, de discrasias sanguíneas
protrombóticas y fenómenos inflamatorios o de estasis venoso.
Por ello, los síntomas y signos no son categóricos, pero sí la
historia de los pacientes, donde pasa a ser relevante.
En un metaanálisis de 16 estudios de TEP agudo seguido durante
más de 2 años, Ende-Verhaar y col. muestran que la incidencia
de desarrollo de HPTC fue del 0,56 al 3,2% según se tome o
no la población completa -sobrevivientes al episodio de TEP o
aquellos sin comorbilidades importantes-, mostrando a las claras
la elevada tasa de aparición de esta entidad como complicación
del evento agudo4.
En el último Simposio Mundial de HP de Niza 2018, se debatió
la existencia de una tercera entidad entre el TEP agudo y la
HPTC. Esta entidad intermedia es la enfermedad tromboembólica
crónica5.
Entre estas dos formas crónicas existe una serie de diferencias, si
bien los síntomas (disnea de esfuerzo), los centellogramas V/Q
(defectos en la perfusión, relación ventilación/perfusión), angiotomografía
(imágenes que se corresponden con obstrucciones
vasculares crónicas) e indicación de anticoagulación por más de
3 meses, resultan ser similares, el cateterismo cardíaco derecho
(CCD) diferencia claramente dos modelos hemodinámicos. El
grupo de HPTC presenta HP (presión de la arteria pulmonar
media >25 mm Hg, presión wedge <15 mm Hg); mientras que
la enfermedad tromboembólica crónica -entidad intermedia- no
tiene HP por definición.
Se cree que puede ser un escalón intermedio, donde sería un
paso evolutivo a la HPTC, pero aún no contamos con evidencia
prospectiva respecto de esto.
Dentro de la fisiopatología vemos que todo parece comenzar,
al menos en el 75% de los pacientes, con algún fenómeno
tromboembólico agudo, donde distintos procesos inflamatorios
determinan en una primera instancia, la resolución completa del
cuadro agudo. Pero interesantemente, hay un 30% de pacientes
que resuelven el cuadro agudo y a seis meses del evento persisten
con defectos segmentarios de la perfusión objetivables
en el centellograma V/Q6. Esto podría ser correlacionado con
el desarrollo de esta tercer entidad intermedia (enfermedad
tromboembólica crónica sin desarrollo de HP).
Entonces, en la presunción diagnóstica que se usa como llave del
algoritmo, los signos y síntomas son irrelevantes porque éstos
son comunes a todos los grupos de HP, pero los antecedentes
adquieren jerarquía. Aquellos pacientes con historia de cáncer,
discrasias sanguíneas y TEP agudo, presentarán predisposición
para la generación de HPTC.
Si bien el ecocardiograma es condición sine qua non para
continuar en la línea diagnóstica de HP, la centellografía V/Q
va a ser el método complementario que conceptualmente se
debe solicitar al pensar en HPTC. Este método complementario
se utiliza desde hace años gracias a
una gran cantidad de estudios que
comparan al mismo con la angiotomografía
computada (angioTC).
A manera de ejemplo, Tunariu y
col., en un análisis retrospectivo
de 227 pacientes, observó que la
sensibilidad y especificidad fueron
altas a favor del centello V/Q: 96%
y 97%, respectivamente; mientras
que en la angioTC, la sensibilidad y
especificidad resultaron del 51% y
100%, respectivamente7. Si bien en
la literatura se pueden hallar otros
estudios donde la angioTC presenta
mayor sensibilidad a la descripta8,
lo cierto es que hay coherencia de
resultados en la elevada especificidad
de la angioTC, pero no así en
su sensibilidad, motivo por el cual
y a raíz de esto, se debe descartar
HPTC mediante centellograma V/Q
negativo, pero si es positivo no es
un método que pueda confirmar el
diagnóstico; por lo tanto, debe ser
confirmado mediante un segundo
método complementario, el cual
puede ser angioTC o angiografía
pulmonar (Figura 2).
Figura 2. Cámara gamma V/Q. Se puede observar la falta de concordancia entre la fase de ventilación y
de perfusión.
Una vez realizada la centellografía
V/Q y con un resultado afirmativo de
alta probabilidad, el segundo método
a ser empleado es la angioTC. La
misma no sólo permitiría confirmar el
diagnóstico, sino que nos aporta valiosa
información sobre la anatomía
vascular y del parénquima pulmonar,
como ser: diámetro del tronco de la
arteria pulmonar y su relación con el
de la aorta ascendente. Esta relación
debe ser menor a 0,83; cuando se rompe esta relación (>0,83)
se debe interpretar como la posibilidad de un incremento de las
presiones pulmonares (signo que suma a la presunción correcta
de HP) y con injerencia pronóstica.
En la angioTC se puede apreciar las características de las obstrucciones
de las arterias pulmonares, por lo general los trombos
crónicos tienden a forman ángulos obtusos respecto a las paredes
arteriales y ángulos agudos en el TEP agudo. Un signo de gran
relevancia es el hallazgo de calcificaciones intramurales en la
arteria pulmonar, orientándonos a pensar en la cronicidad de
los trombos.
También es importante el análisis del parénquima pulmonar en la
TC donde lo característico es observar un patrón en mosaico, si
bien podemos hallar este patrón en otros tipos de HP, el hallazgo
del mismo es sugestivo del Grupo 4 de HP.
En la evaluación de las arterias de menor calibre, se pueden ver,
distalmente, imágenes de falta de relleno, las cuales son conocidas
como webs vasculares (bandas vasculares que resultan de la
organización del material tromboembólico crónico en la luz del
vaso con fenómenos de reperfusión parcial), también es frecuente
ver arterias bronquiales hipertrofiadas (Figura 3).
Figura 3. 1. Aumento del calibre de la arteria pulmonar. 2. Trombo adherido a la pared formando un
ángulo obtuso con la misma. 3. Parénquima pulmonar con patrón en mosaico. 4 y 5. Webs vasculares. 6.
Arterias bronquiales hipertrofiadas.
Fuera de la presunción diagnóstica -antecedentes y síntomas-,
más estudio ecocardiográfico compatible con HP, la primera instancia de métodos complementarios siempre será la centellografía
V/Q, en segunda instancia la angioTC y el tercer método
complementario a solicitar es el CCD con angiografía pulmonar.
El CCD ofrece el diagnóstico de certeza de HP y permite la caracterización
de la HP precapilar, postcapilar o mixta, y la angiografía
nos ofrece la confirmación complementaria a la angioTC.
La angiografía es un método fundamental a la hora de elegir la
estrategia terapéutica, ya que permite analizar las características
de la lesión.
Actualmente, hay nuevos métodos en investigación, en donde
combinan técnicas de perfusión con tecnologías tomográficas,
como es la tomografía computada de energía dual, que permite
ver la anatomía, la distribución de las lesiones y el volumen de
las mismas. Pero todos estos métodos aun están siendo revisados
y evaluados, para poder entender cuál será su verdadero valor
pronóstico9.
Pronóstico
Los pacientes con HP sin tratamiento adecuado muestran un
pobre pronóstico. Por ejemplo, presentan un 30% de sobrevida
a 5 años cuando su presión arterial pulmonar media (PAPm) es >40 mm Hg y cae al 10% si es >50 mm Hg10.
Pero, no todos los tipos de HP presentan el mismo pronóstico.
Para poder entender la evolución de los diferentes tipos de HP
nos basamos en los registros. Los mismos son elementos claves
para evaluar el pronóstico de una población con una patología
determinada, tanto el registro ASPIRE como el registro español
de Pilar Escribano y col. coinciden que aquellos pacientes que
tienen HPTC son los que mejor pronóstico presentan comparado
con los otros tipos de HP. También, dentro del mismo Grupo 4,
es importante remarcar que la historia de sobrevida cambia si
el tratamiento es efectivo11,12.
El tratamiento de elección en los pacientes con HPTC sigue
siendo la tromboendarterectomía quirúrgica. Aquellos pacientes
que son operados tienen sustancialmente mejor pronóstico
que los no son beneficiarios de la misma, ya sea porque son
inoperables por lesiones distales o por contraindicación debido
a comorbilidades2. Datos como éstos adquieren relevancia, ya
que hasta el 36% de los pacientes con HPTC no son operables,
y para Mayer y col., de éstos, el 48% es debido a enfermedad
trombótica distal inaccesible para el cirujano13.
Las lesiones proximales frecuentemente cuentan con la indicación
quirúrgica, pero si son distales o no elegibles para
el tratamiento invasivo, la alternativa pasa a ser la terapia
farmacológica.
Existe una tercera alternativa terapéutica; la angioplastia pulmonar.
Mediante la dilatación de las lesiones obstructivas, provoca
una caída de la resistencia vascular pulmonar (RVP) que lleva a
un descenso de la presión pulmonar. Los diferentes estudios de
series de pacientes demostraron una reducción ostensible de la
RVP, pero en ninguno de estos estudios se mostró que la misma
vuelva a la normalidad (<3 Unidades Wood). Lo que en teoría
debiera influir de manera negativa el pronóstico de aquellos
pacientes que no consiguen normalizar la RVP, aunque esto aún
no se sabe con certeza.
En 2016, Kawakami y col. publicaron una nueva clasificación
angiográfica de lesiones vasculares, donde revisaron 500 procedimientos
consecutivos de angioplastía pulmonar por balón
(APB) de 1936 lesiones en 97 pacientes con HPTC, e investigaron
los resultados de la APB según la distribución de la lesión y
las características angiográficas de las mismas, de la siguiente
manera (Figura 4)14:
- Tipo A: lesión de estenosis similar a un anillo.
- Tipo B: lesión tipo web.
- Tipo C: lesión subtotal.
- Tipo D: lesión de oclusión total.
- Tipo E: lesión tortuosa.
Figura 4. Clasificación anatómica de las lesiones trombóticas de Kawakami y col.14
Mas allá de la descripción anatómica de las lesiones, esta clasificación
permitió identificar un pronóstico basado en el tipo
de lesión, encontrando una tasa de éxito mayor y menor tasa de
complicaciones en lesiones tipo estenosis en forma de anillo y
en las de tipo web. Las lesiones de oclusión total tuvieron una
tasa de éxito más baja y las lesiones tortuosas se asociaron con
una alta tasa de complicaciones por lo que debieran ser tratadas
solo por operadores con amplia experiencia en APB.
Entre el 6 al 31% de los pacientes, que recibieron endarterectomía
quirúrgica, mostraron persistir con HP residual, en estos
casos al igual que con la APB, se vieron modificados en su
pronóstico presentando deterioro clínico y disminución de la
sobrevida. El motivo de ello es por dos razones: lesiones distales
(no accesibles) y lesiones microvasculares (similares a las
formas idiopáticas de HAP).
En una publicación del 2007, Suntharalingam y col. compararon
la evolución de aquellos pacientes que no pudieron ser operados,
por diferentes motivos, y mostraron cómo desarrollan la misma
evolución que aquellos que presentan la forma idiopática de
HAP15.
Es interesante observar cómo el pronóstico queda relacionado
al tipo de lesión vascular y a la correcta indicación de un tratamiento,
que debiera ser no sólo eficiente, sino también eficaz.
Conclusión
La presunción diagnóstica de HPTC se vislumbra de los
antecedentes del paciente y no de la manifestación clínica
del mismo, los síntomas y signos son incaracterísticos, y son
comunes a todas las otras formas de HP. Fuera de los métodos
convencionales usados para el estudio de toda HP, lo que
determina la manera de estudiar a los pacientes con posible
HPTC es la sistematización de tres niveles ordenados del uso
de métodos complementarios; primero el centellograma V/Q,
luego la angiotomografía computada y finalmente el CCD con
angiografía pulmonar. Esta última permite certificar y evaluar
las características anatómicas de las lesiones.
Respecto al pronóstico, se ve modificado de manera importante
según la elección y efectividad del tratamiento que reciba. De
forma muy clara aquellos pacientes que puedan beneficiarse
con un tratamiento quirúrgico, el cual no debiera dejar lesiones
trombóticas remanentes (es decir; ser completo), mejorarán su
pronóstico por reducción de la mortalidad, mejoría en la clase
funcional y reducción de las internaciones. Aquellos que no
sean candidatos al mismo podrán optar por APB y/o tratamiento
médico con fármacos específicos.
La HPTC es una enfermedad que debe ser sospechada siempre
y descartada en todo paciente que es estudiado por HP. Actualmente,
la metodología diagnóstica está estratificada de manera
sencilla y clara.
Seguramente en poco tiempo contaremos con herramientas de
mejor precisión diagnóstica, que nos permitirán arribar a un
tratamiento de manera más temprana, para poder mejorar el
pronóstico de este tipo de paciente.
Recursos financieros
El autor no recibió ningún apoyo económico para la investigación.
Conflicto de intereses
El autor declaró no tener conflicto de intereses.
1. Cormen TH, Leiserson CE, Rivest RL y Stein C. Introduction to Algorithms (2nd ed.).
2. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016; 37: 67-119.
3. Pepke-Zaba J et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011;124:1973- 1981.
4. Ende-Verhaar YM et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a contemporary view of the published literature. Eur Respir J 2017; 49: 1601792.
5. 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension will take place in Nice from February 27 to March 1, 2018.
6. Fernandez T et al. From Acute to Chronic Thromboembolic Disease. Ann Am Thorac Soc 2016; 13(3): S207-S214.
7. Tunariu N et al. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007;48:680-684.
8. He J et al. Diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: comparison of ventilation/perfusion scanning and multidetector computed tomography pulmonary angiography with pulmonary angiography. Nucl Med Commun 2012;33(5):459-63.
9. Dournes G et al. Dual-energy CT perfusion and angiography in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: diagnostic accuracy and concordance with radionuclide scintigraphy. Eur Radiol 2014:24;42-51.
10. Fedullo P, Kerr KM, Kim NH, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 1605-1613.
11. Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA et al. ASPIRE registry: assessing the Spectrum of Pulmonary hypertension Identified at a REferral centre. Eur Respir J 2012; 39: 945-955.
12. Escribano-Subias P, Blanco I, Lopez-Meseguer M et al. Survival in pulmonary hypertension in Spain: insights from the Spanish registry. Eur Respir J 2012; 40: 596-603.
13. Mayer E, et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:702-10.
14. Kawakami T et al. Novel Angiographic Classification of Each Vascular Lesion in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Based on Selective Angiogram and Results of Balloon Pulmonary Angioplasty. Circ Cardiovasc Interv 2016;9:e003318.
15. Suntharalingam J et al. Demographic features, BMPR2 status and outcomes in distal chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax 2007;62:617-62.