Tabla 1. Puntajes del cuestionario Minnesota Living with Heart Failure (MLFHQ)
ARTICULO ORIGINAL (Versión en español)
Calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca: un análisis de tres años en un servicio especializado
Carla Campos Miranda1, Ingrid Ardisson Colodete1, Mayara da Silva1, Pietro Dall’Orto Lima2, Vinicius Angelo Astolpho2, Rodolfo Costa Sylvestre2, Renato Giestas Serpa3, Osmar de Araujo Calil3, Luiz Fernando Machado Barbosa3, Roberto Ramos Barbosa3
1 Médica. Escuela de Medicina. Escuela Superior de Ciencias de la Santa Casa de Misericordia de Vitória (EMESCAM). Victoria. Espíritu Santo. Brasil.
2 Residente de cardiología. Servicio de Cardiología. Hospital de Santa Casa de Misericordia de Vitória. Victoria. Espíritu Santo. Brasil.
3 Médico. Profesor de la Facultad de Medicina. Escuela Superior de Ciencias de la Santa Casa de Misericordia de Vitória (EMESCAM).
Victoria. Espíritu Santo. Brasil.
Institución: Facultad de Medicina. Escuela Superior de Ciencias de la Santa Casa de Misericordia de Vitória (EMESCAM). Victoria. Espíritu Santo. Brasil.
Correspondencia: Dr. Roberto Ramos Barbosa.
Escuela Superior de Ciencias de la Santa Casa de Misericórdia de Vitória.
Av. Nossa Sra. Da Penha, 2190 - Santa Luíza, Vitória - ES, 29045-402. Brasil.
E-mail: roberto.barbosa@emescam.br
Teléfono: + 55 (27) 99961-4907 2
Recibido: 04/01/2021
Aceptado: 12/03/2021
Resumen
Introducción. La insuficiencia cardíaca (IC) tiene una alta morbilidad y mortalidad, además de tener un gran
impacto en la calidad de vida (CV). El cuestionario Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
es un score de puntos que evalúa la CV de los pacientes con este síndrome, en la que una puntuación más alta
refleja una menor CV.
Objetivo. Evaluar la CV de pacientes con IC tras tres años de seguimiento en un servicio ambulatorio especializado
de un hospital universitario.
Métodos. Estudio unicéntrico, descriptivo y prospectivo en el que se aplicó el MLHFQ, de forma voluntaria y
confidencial, a pacientes con IC con fracción de eyección reducida seguidos de forma ambulatoria en la clínica de
IC. Los resultados del MLHFQ de los pacientes se analizaron comparando el tiempo de inclusión en el estudio,
en 2014, y después de los tres años de seguimiento, en 2017/18.
Resultados. De los 76 pacientes entrevistados inicialmente, 74 (97,4%) respondieron el cuestionario y fueron
incluidos en el estudio en 2014. Después de un seguimiento de tres años, el 39,2% (29/74) de los pacientes
respondieron el cuestionario nuevamente y en el 59,8% (45/74) no se pudo aplicar el MLHFQ por segunda vez
(muertes: 11; pérdida de seguimiento en el servicio: 21; no localizado: 13). La puntuación media obtenida por el
MLHFQ fue de 40,3 ± 21 puntos en el momento de la inclusión y de 31,6 ± 23 puntos tras tres años de seguimiento
en el servicio (p=0,001).
Conclusión. Se observó baja CV en los pacientes con IC incluidos en el estudio, con mejoría significativa a los
tres años de seguimiento en el servicio especializado. Las clínicas de IC pueden aumentar significativamente la
CV de los pacientes con IC, proporcionando un beneficio pronóstico potencial.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Calidad de vida; Multidisciplinario; Cuestionario
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome cuya
prevalencia e incidencia ha ido en aumento en Brasil,
lo que puede resultar del crecimiento de la población
anciana, así como de la prolongación de la vida de los
pacientes con esta afección1. Su alta morbilidad afecta
demasiado a la calidad de vida (CV) de los pacientes.
El gran impacto de la IC en la CV se refiere principalmente
a las limitaciones de las actividades diarias, condición que puede agravarse por la presencia de
comorbilidades, edad avanzada, hospitalizaciones
recurrentes y una peor clasificación funcional según
la New York Heart Association (NYHA), escala que
estratifica la gravedad de los síntomas de los pacientes
con IC2.
Entre las limitaciones más frecuentes se encuentran:
incapacidad para el autocuidado, dificultad para subir
escaleras, caminar y cuidar del hogar. También puede
haber importantes repercusiones en el estado emocional
del paciente, como la ansiedad y la depresión,
ya sea por limitaciones en las actividades diarias o
por el estado de padecer esta enfermedad3. En consecuencia,
el manejo multidisciplinario, es decir, la
monitorización ambulatoria periódica por parte de
las clínicas de IC, la educación, la búsqueda activa
y la visita domiciliaria de los pacientes, asociados a
la farmacoterapia son recomendaciones de nivel de
evidencia IA en el tratamiento de la IC, porque se
sabe que reducen el resultado combinado de rehospitalización
y muerte. Además, esta estrategia permite
una mayor adherencia al tratamiento y una mayor CV
durante el curso natural de la enfermedad1,4.
Uno de los mayores impactos de las clínicas de IC
parece ser el aumento a largo plazo de la CV de
los pacientes. Sin embargo, este beneficio necesita confirmación científica en los países en desarrollo,
especialmente en América Latina. El presente estudio
tiene como objetivo evaluar la CV de pacientes con
IC después de tres años de seguimiento en un servicio
ambulatorio especializado de un hospital universitario
en Brasil.
Material y métodos
Estudio unicéntrico, descriptivo y prospectivo que aplicó el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) -versión validada para portugués- en pacientes con IC con fracción de eyección <50% (Tabla 1). El MLHFQ consta de 21 ítems y la puntuación global varía de cero a 105 puntos, lo que representa una relación inversa entre la puntuación obtenida y la CV.
Tabla 1. Puntajes del cuestionario Minnesota Living with Heart Failure (MLFHQ)
La población de estudio estuvo formada por 29 pacientes
con IC con fracción de eyección <50% que
permanecieron en seguimiento clínico durante un período
de tres años tras la primera aplicación de MLHFQ.
En 2014 se aplicó por primera vez el MLHFQ, una
versión validada para el idioma portugués, a pacientes
mayores de 18 años, con una fracción de eyección <50% y que eran controlados regularmente en la clínica de IC de un hospital universitario en Vitória
(Espírito Santo, Brasil). Los datos recogidos, además
de las puntuaciones MLHFQ, fueron la edad, el sexo
y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La
segunda aplicación del MLHFQ se produjo entre abril
de 2017 y abril de 2018 en pacientes que permanecieron
en seguimiento. Además, en esta aplicación, se
calculó el promedio para cada ítem MLHFQ.
Para el análisis de los datos, se compararon las puntuaciones
MLHFQ obtenidas en el momento de la
inclusión en el estudio (2014) y tras un seguimiento
de tres años (2017/18) de una muestra consecutiva y
por conveniencia de los pacientes que permanecieron
en seguimiento en la clínica de IC. Además, en la segunda
aplicación (2017/18), los subanálisis comprendieron
las siguientes comparaciones: puntuaciones
MLHFQ de sólo 29 pacientes que permanecieron en
el servicio (puntuación media inicial vs final) y según
sexo (hombre vs mujer). Para la comparación entre
sexos se utilizó la prueba t de Student emparejada con
el uso del software Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) versión 20.0.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en
Investigación de la institución, con el número 289038.
Todos los sujetos participantes firmaron el Formulario
de Consentimiento Libre e Informado (FCLI). Se
respetaron los estándares éticos en la investigación
clínica de acuerdo con la Declaración de Helsinki.
Resultados
De los 74 pacientes que respondieron al MLHFQ por
primera vez y que fueron incluidos en el estudio, el
39,2% (29/74) permanecieron en seguimiento clínico
en el servicio y respondieron al MLHFQ por segunda
vez tras un seguimiento medio de 38 ± 5 meses. Al
final del seguimiento clínico, hubo 11 (14,8%) defunciones,
21 (28,3%) pérdidas de seguimiento en el
servicio y 13 (17,5%) pacientes no localizados.
La edad media en la primera aplicación fue de 59,2
± 12 años. Del total de pacientes, 42 (56,8%) eran
hombres y 32 (43,2%) mujeres. En la segunda aplicación,
fue de 59,9 ± 13,3 años, siendo 17 (58,6%)
pacientes varones y 12 (41,3%) mujeres. La fracción
de eyección promedio en el momento de la inclusión
fue del 41,2 ± 9%.
Hubo una reducción significativa en la puntuación
media en la segunda aplicación de MLHFQ en relación
a los valores obtenidos en la primera (Figura 1).
Al comparar las puntuaciones solo en relación a los
pacientes que permanecieron en seguimiento, no se
observó una reducción significativa en la puntuación
media (Figura 2).
Figura 1. Puntuaciones en las dos aplicaciones del cuestionario de
Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) que
reflejan la diferencia en la calidad de vida (CV) en el seguimiento
de tres años.
* Mayor valor en la puntuación MLHFQ refleja una CV menor.
Figura 2. Puntuaciones en las dos aplicaciones del Minnesota
Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) que reflejan
la diferencia en la calidad de vida (CV) en el seguimiento de tres
años sólo en los 29 pacientes que permanecieron en el seguimiento.
* Mayor valor en la puntuación MLHFQ refleja una CV menor.
Entre los preguntas presentes en el MLHFQ, el ítem 13, que corresponde a “dejarlo cansado, fatigado o con poca energía”, éste presentó el promedio más alto entre los ítems, representando el ítem de mayor impacto en la reducción de la CV. El ítem 14, “obligado a permanecer hospitalizado”, mostró el promedio más bajo, con el menor impacto en la reducción de la CV (Figura 3).
Figura 3. Comparación entre las medias de cada ítem del Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) respondido por
los pacientes que permanecieron en el seguimiento a los tres años.
* El promedio más bajo refleja un menor impacto en la reducción de la CV.
En la comparación entre sexos, hubo un aumento no significativo en la puntuación MLHFQ para los hombres desde la primera hasta la segunda aplicación. Para el sexo femenino, hubo una reducción significativa de la primera a la segunda aplicación (Figura 4).
Figura 4. Calidad de vida (CV) según género, entre las puntuaciones del Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
en la primera y segunda aplicaciones.
* Mayor valor en la puntuación MLHFQ refleja una CV menor.
Discusión
En el presente estudio, los pacientes mostraron una
reducción en la puntuación MLHFQ después de tres
años de seguimiento en la clínica de IC de un hospital
universitario de Vitória (Espírito Santo, Brasil), lo
que representa un aumento de la CV a lo largo del
seguimiento. En el grupo femenino, principalmente,
la puntuación obtenida en la segunda aplicación fue significativamente menor en comparación con la
primera, demostrando una mayor CV en este grupo
al final del seguimiento. El ítem que obtuvo mayor
puntuación y, de forma consecutiva, mayor impacto
en la reducción de CV fue el ítem “dejar cansado,
fatigado o con poca energía”, mientras que el ítem
“obligado a permanecer hospitalizado” tuvo menor
repercusión en la reducción de CV. Se asume que
las hospitalizaciones fueron menos frecuentes en los pacientes seguidos en el servicio especializado y
que los síntomas diarios fueron determinantes en la
reducción de la CV.
Los estudios demuestran que el seguimiento de los
pacientes con IC en clínicas especializadas es fundamental
para aumentar la CV5-7. El estudio Repetitive
Education and Monitoring for Adherence for Heart
Failure (REMADHE)5, que comparó pacientes con
IC que se sometieron a educación repetitiva y se guimiento en clínicas especializadas con un grupo
control, demostró una mayor CV en los pacientes
intervenidos. En él, en un seguimiento de 70 meses,
con la aplicación de MLHFQ para evaluar la CV, hubo
una reducción de alrededor de 20 a 25 puntos en la
puntuación, lo que indica una mayor CV. En otro estudio,
basado en el registro noruego de pacientes con
IC, realizado con 517 pacientes que fueron seguidos
en clínicas especializadas en IC, hubo una reducción
de 16 puntos en la puntuación MLHFQ a lo largo del
tiempo6. Además, Whitaker y col. demostraron la
importancia de estas clínicas inmediatamente después
del alta hospitalaria, describiendo una reducción promedio
de 17,75 puntos en MLHFQ después de cuatro
semanas de seguimiento multidisciplinario7.
En nuestro estudio, el seguimiento clínico durante tres
años de los pacientes en la consulta externa especializada
en IC supuso una reducción de 8,7 puntos en el
puntaje MLHFQ en relación a la primera aplicación
realizada en 20148. Este hallazgo, en concordancia
con los estudios mencionados anteriormente, demuestra
el impacto positivo que tiene el seguimiento
en clínicas especializadas en la CV de los pacientes.
Sin embargo, la menor reducción en la puntuación
MLHFQ, en comparación con otros estudios, se puede
atribuir al hecho de que los pacientes no fueron
incluidos en el estudio al inicio de su seguimiento
ambulatorio y, por lo tanto, podría haber algún grado
de mejora en la CV y continuar de manera más modesta
a lo largo del seguimiento.
En cuanto al análisis de los ítems que componen el
MLHFQ, los relacionados con la dimensión física,
como la fatiga y la dificultad para subir escaleras,
tuvieron un impacto más significativo en la CV de
los pacientes. Este resultado se reproduce en otros
estudios, uno de los cuales es un estudio de validación
de la versión sueca del MLHFQ, en el que se
evaluaron pacientes con IC mayores de 65 años6,9. En
él, las quejas más prevalentes y con mayor impacto
en la vida diaria de la población analizada fueron:
fatiga (88%), disnea (87%) y dificultad para caminar
o subir escaleras (84%)10.
A pesar de ser considerada un síntoma común de la
evolución de la IC, la fatiga tiene múltiples consecuencias,
que van mucho más allá de la limitación
física. Este síntoma está fuertemente asociado a
sentimientos de desmoralización e incapacidad que
conducen cada vez más a la inactividad y al aislamiento
social de los pacientes con IC11. Así, la fatiga
es un síntoma de múltiples etiologías y de carácter
subjetivo, lo que hace complejo su manejo. Entre las
intervenciones que han demostrado ser efectivas en la
reducción del impacto de la fatiga, se destacan las de
carácter no farmacológico, como los programas educativos
y el apoyo desarrollado por profesionales de
enfermería y clínicas de IC6,12. Además, una revisión
sistemática con metaanálisis mostró que los programas
de rehabilitación cardiovascular basados en el
ejercicio físico, a pesar de no reducir la mortalidad
por todas las causas, redujeron las rehospitalizaciones
y mejoraron la CV de los pacientes con IC13.
La hospitalización fue el ítem que obtuvo el promedio
más bajo en el MLHFQ, es decir, el que menos interfirió
en la CV de estos pacientes. Con la clínica de IC,
existe un manejo clínico agresivo y multidisciplinario
de los pacientes portadores de IC, con programas de
educación continua para los pacientes y sus familiares
a través de reuniones mensuales, además del
regreso temprano después del alta hospitalaria, lo que
puede justificar este resultado. Así lo corroboran los
datos de una revisión sistemática que evidenció una
reducción de las hospitalizaciones en pacientes con
IC que fueron seguidos por equipos multidisciplinarios
especializados14. En otra revisión sistemática
con metaanálisis, Feltner y col. demostraron que los
programas de visitas domiciliarias, así como el apoyo
educativo ofrecido telefónicamente por un profesional
capacitado (en general, la enfermera), redujeron los
reingresos hospitalarios relacionados con la IC en 30
días15. Las clínicas de IC juegan un papel importante
en la reducción de las hospitalizaciones de los pacientes
con la enfermedad, ya que ofrecen a los pacientes
una atención multidisciplinaria, así como un seguimiento
de la adherencia al tratamiento y orientación
a los pacientes y familiares sobre la enfermedad y el
autocuidado16. Además, el servicio para la realización
del presente estudio valora un seguimiento clínico
frecuente, lo que permite una consulta más precoz
por demanda espontánea de los pacientes, ya sea por
dudas sobre las guías, bien por síntomas iniciales de
descompensación o refractariedad. Esto explica el
bajo impacto de las hospitalizaciones en la CV de la
población estudiada.
Se observó que las pacientes femeninas tenían una mayor
CV en comparación con los pacientes masculinos,
después de un seguimiento clínico de tres años. Se
produjo, por tanto, una inversión del patrón obtenido
en relación a la primera aplicación del MLHFQ en
2014, en el que las mujeres tenían una menor CV en
relación a la de los hombres8. Según algunos autores,
las mujeres tienen, por razones aún no consensuadas,
un mayor autocuidado y una mayor aceptación de su
estado de salud y consecuente mayor adherencia a
los tratamientos, factores que podrían justificar los
resultados del presente estudio16,17. El autocuidado en
enfermedades crónicas y la CV se relacionan, manteniendo
la sensación de bienestar físico y psicológico,
mayor autonomía e independencia del paciente, menor
recurrencia a los servicios de salud y mayor grado de
satisfacción y responsabilidad del paciente con su estado
de salud. Sin embargo, debido a la multiplicidad
de factores involucrados en la génesis de la mejora
de la CV, que no fueron analizados en este estudio,
esta diferencia entre la CV de hombres y mujeres aún
necesita una mayor aclaración.
Algunas limitaciones de este estudio son el hecho de que el instrumento de evaluación de la CV de los
pacientes (MLHFQ) tiene ítems muy subjetivos y de
difícil interpretación, combinado con una población
de nivel socioeconómico y cultural generalmente
bajo. Además, la pérdida de seguimiento del 60,81%
(45/74) de los pacientes redujo significativamente la
muestra inicial, lo que puede haber comprometido los
resultados obtenidos.
Conclusiones
Hubo un aumento de la CV de los pacientes con IC que permanecieron en seguimiento ambulatorio especializado. Las clínicas de IC brindan un potencial beneficio pronóstico a los pacientes y, por lo tanto, merecen ser alentadas en los servicios de cardiología para brindar una asistencia más adecuada.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tener conflictos de intereses.
Recursos financieros
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
1. Rhode LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica e aguda. Arq Bras Cardiol 2018; 111(3):436-539.
2. Golgin M. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels / The Criteria Committee of the New York Heart Association. 9th ed. Boston: Little Brown, 1994.
3. Ferreira VMP, Silva LN, Furuya RK, Schimidt A, Rossi LA, Dantas RAS. Self-care, sense of coherence and depression in patients hospitalized for Decompensated heart failure. Rev Esc Enferm USP 2015; 49(3):388-94.
4. Holland R, Battersby J, Harvey I, Lenaghan E, Smith J, Hay L. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart 2005; 91(7):899-906.
5. Bocchi EA, Cruz F, Guimarães G, Moreira LFP, Issa VS, Ferreira SMA, et al. A Long-term Prospective Randomized Controlled Study Using Repetitive Education at Six-Month Intervals and Monitoring for Adherence in Heart Failure Outpatients: The REMADHE Study. Circ Heart Fail 2008; 1:115-124.
6. Hole T, Grundtvig M, Gullestad L, Flonaes B, Westheim A. Improved quality of life in Norwegian heart failure patients after follow‐up in outpatient heart failure clinics: results from the Norwegian Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2010;12: 1247-1252.
7. Whitaker-Brown CD, Woods SJ, Cornelius JB, Southard E, Gulati SK. Improving quality of life and decreasing readmissions in heart failure patients in a multidisciplinary transition-to-care clinic. Heart Lung 2017; 46:79-84.
8. Barbosa RR, Franklin RV, Stefenoni AV, Moraes VD, Jacques TM, Serpa RG, et al. Análise da qualidade de vida em homens e mulheres portadores de insuficiência cardíaca. Rev Bras Cardiol 2014; 27(2):97-103.
9. Blinderman CD, Homel P, Billings JA, Portenoy RK, Tennstedt SL. Symptom distress and quality of life in patients with advanced congestive heart failure. J Pain Symptom Manage 2008; 35(6): 595-603.
10. Franzen K, Blomqvist K, Saveman BI. Impact of chronic heart failure on elderly persons daily life: a validation study. Eur J Cardiovasc Nurs 2006; 5(2):137-45.
11. Falk K, Granger BB, Swedberg K, Ekman I. Breaking the vicious circle of fatigue in patients with chronic heart failure. Qualitative Health Research 2007; 17: 1020-1027.
12. Wang TC, Huang JL, Ho WC, Chiou AF. Effects of a supportive educational nursing care programme on fatigue and quality of life in patients with heart failure: a randomised controlled trial. Eur J Cardiovasc Nurs 2016;15(2):157-67.
13. Taylor RS, Lord L, Mordi IR, Madsen MT, Davies EJ, Dalal H, et al. Exercise-Based Rehabilitation for Heart Failure: Cochrane Systematic Review, Meta-Analysis, and Trial Sequential Analysis. J Am Coll Cardiol 2019; 69: 1207-1208.
14. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004;44: 810-819.
15. Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maislin G, McCauley KM, Schwartz JS. Transitional care of older adults hospitalized with heart failure: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2004;52(5):675-684.
16. Riegel B, Lee CS, Dickson VV. Self-care in patients with chronic heart failure. Nat Rev Cardiol 2011;8(11):644-54.
17. Lee CS, Riegel B, Driscoll A, Suwanno J, Moser DK, Lennie TA, et al. Gender differences in heart failure self‐care: a multinational cross‐sectional study. Int J Nurs Stud 2009; 46:1485-1495.