ARTICULO DE REVISION
Miocardiopatía periparto
Mirian Carina Roldán1
1 Médica especialista universitario en cardiología. Coordinadora en Unidad Coronaria. Hospital Italiano de La Plata. Buenos Aires. República Argentina.
Médica cardióloga. Servicio de Cirugía y Recuperación Cardiovascular. Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce “Néstor Kirchner”. Florencio
Varela. Buenos Aires. República Argentina.
Basado en el Trabajo presentado en la Diplomatura Universitaria en Insuficiencia Cardíaca. Universidad Católica Argentina.
Correspondencia: Dra. Mirian C. Roldán.
E-mail: mcroldan760@gmail.com
Recibido: 27/01/2022
Aceptado: 11/03/2022
Resumen
La miocardiopatía periparto (MCPP) es una forma de insuficiencia cardíaca sistólica con fracción de eyección
ventricular izquierda reducida que afecta a las mujeres en edad fértil durante el embarazo o en el período posparto
temprano. Pueden producirse retrasos en el diagnóstico porque los síntomas y signos de la MCPP alcanzan imitar
los hallazgos normales del embarazo tardío y el período periparto. Aunque algunas mujeres tienen una enfermedad
relativamente leve y una recuperación completa, otras experimentan una morbilidad y una mortalidad significativas.
Aunque la afección prevalece en todo el mundo, las mujeres con ascendencia de raza negra parecen estar en mayor
riesgo y la afección tiene una incidencia particularmente alta en Nigeria y Haití. Otros factores de riesgo incluyen
la preeclampsia, la edad materna avanzada y el embarazo de gestación múltiple. Aunque la fisiopatología completa
de la MCPP sigue sin estar clara, la investigación de la última década sugiere la importancia de las vías vásculohormonales
en mujeres con susceptibilidad subyacente. Al menos algunas mujeres con la afección albergan una
mutación genética subyacente del sarcómero. Más de la mitad de las mujeres afectadas recuperan la función
sistólica, aunque algunos quedan con una miocardiopatía crónica y una minoría requiere soporte mecánico o
trasplante cardíaco (o ambos). Otras posibles complicaciones incluyen tromboembolismo y arritmia. Actualmente,
el manejo implica tratamiento para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, con atención a
minimizar los posibles efectos adversos sobre el feto en mujeres que aún están embarazadas o en lactancia. La
bromocriptina es un posible tratamiento específico de la enfermedad que se encuentra bajo investigación. Esta
revisión describirá la clasificación, factores de riesgo, etiología, fisiopatología, factores pronósticos, diagnóstico,
tratamiento y asesoramiento.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Miocardiopatía periparto; Embarazo; Posparto; Miocardiopatía dilatada; Lactancia; Fisiopatología; Prolactina; Disfunción endotelial; Placenta; Pronóstico; Tratamiento; Seguimiento
Summary
Peripartum cardiomyopathy
Peripartum cardiomyopathy (PPCM) is a form of systolic heart failure (HF) with reduced left ventricular ejection
fraction (LVEF) that affects women of childbearing age during pregnancy or in the early postpartum period. Delays
in diagnosis may occur because the symptoms and signs of PPCM may mimic the normal findings of late pregnancy
and the peripartum period. Although some women have relatively mild illness and full recovery, others experience
significant morbidity and mortality. Although the condition is prevalent worldwide, women of black descent appear
to be at higher risk, and the condition has a particularly high incidence in Nigeria and Haiti. Other risk factors
include preeclampsia, advanced maternal age, and multiple gestation pregnancy. Although the full pathophysiology
of PPCM remains unclear, research over the past decade suggests the importance of vascular-hormonal pathways in
women with underlying susceptibility. At least some women with the condition harbor an underlying genetic mutation of the sarcomere. More than half of affected women recover systolic function, although some remain with chronic
cardiomyopathy and a minority require mechanical support or cardiac transplantation (or both). Other possible
complications include thromboembolism and arrhythmia. Management currently involves treatment for heart failure
with reduced ejection fraction, with attention to minimizing possible adverse effects on the fetus in women who are still
pregnant or nursing. Bromocriptine is a potential disease-specific treatment that is under investigation. This review
will describe the classification, risk factors, etiology, pathophysiology, prognostic factors, diagnosis, treatment, and
counseling.
Keywords: Heart failure; Peripartum cardiomyopathy; Pregnancy; Postpartum; Dilated cardiomyopathy; Lactation; Pathophysiology; Prolactin; Endothelial dysfunction; Placenta; Prognosis; Treatment; Follow-up
Resumo
Cardiomiopatia periparto
A cardiomiopatia periparto (CMPP) é uma forma de insuficiência cardíaca (IC) sistólica com fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida que acomete mulheres em idade fértil durante a gravidez ou no puerpério
precoce. Atrasos no diagnóstico podem ocorrer porque os sintomas e sinais da CMPP podem mimetizar os achados
normais do final da gravidez e do período periparto. Embora algumas mulheres tenham doença relativamente
leve e recuperação completa, outras apresentam morbidade e mortalidade significativas. Embora a condição seja
prevalente em todo o mundo, as mulheres de ascendência negra parecem estar em maior risco, e a condição tem uma
incidência particularmente alta na Nigéria e no Haiti. Outros fatores de risco incluem pré-eclâmpsia, idade materna
avançada e gestação múltipla. Embora a fisiopatologia completa da CMPP permaneça incerta, pesquisas na última
década sugerem a importância das vias vascular-hormonais em mulheres com suscetibilidade subjacente. Pelo menos
algumas mulheres com a condição abrigam uma mutação genética subjacente do sarcômero. Mais da metade das
mulheres afetadas recuperam a função sistólica, embora algumas permaneçam com cardiomiopatia crônica e uma
minoria necessite de suporte mecânico ou transplante cardíaco (ou ambos). Outras complicações possíveis incluem
tromboembolismo e arritmia. O manejo atualmente envolve o tratamento da insuficiência cardíaca com fração de
ejeção reduzida, com atenção para minimizar possíveis efeitos adversos sobre o feto em mulheres que ainda estão
grávidas ou amamentando. A bromocriptina é um potencial tratamento específico da doença que está sob investigação.
Esta revisão irá descrever a classificação, fatores de risco, etiologia, fisiopatologia, fatores prognósticos, diagnóstico,
tratamento e aconselhamento.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Cardiomiopatia periparto; Gravidez; Pós-parto; Cardiomiopatia dilatada;
Lactação; Fisiopatologia; Prolactina; Disfunção endotelial; Placenta; Prognóstico; Tratamento; Acompanhamento
Introducción
La miocardiopatía periparto (MCPP) es una forma de
insuficiencia cardíaca (IC) sistólica con fracción de
eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida que
afecta a las mujeres en edad fértil durante el embarazo
o en el período posparto temprano. Pueden producirse
retrasos en el diagnóstico porque los síntomas y signos
de la MCPP pueden imitar los hallazgos normales
del embarazo tardío y el período periparto1. Aunque
algunas mujeres tienen una enfermedad relativamente
leve y una recuperación completa, otras experimentan
una morbilidad y una mortalidad significativas2. Esta
revisión describirá la clasificación, factores de riesgo,
etiología, fisiopatología, factores pronósticos, diagnóstico,
tratamiento y asesoramiento.
Definición y epidemiología
En 2010, el Grupo de Estudio sobre miocardiopatía
periparto de la Heart Failure Association (HFA) de
la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) definió la
MCPP como una miocardiopatía idiopática rara que
ocurre hacia el final del embarazo o en los meses posteriores
al parto, aborto o aborto espontáneo, sin otras
causas de insuficiencia cardíaca con una fracción de
eyección reducida (ICFEr) del ventrículo izquierdo
(VI) <45%1. Dado que hay pacientes con características
típicas de MCPP y de una clara alteración de la
función ventricular, también algunos pacientes con
un valor de FEVI entre el 45% y el 50% pueden ser
ocasionalmente diagnosticados de MCPP. Dado que no
existe una prueba específica para confirmar la MCPP,
sigue siendo un diagnóstico de exclusión y se deben
considerar diagnósticos diferenciales. En particular,
el agravamiento de una cardiopatía preexistente por
cambios hemodinámicos mediados por el embarazo
debe diferenciarse de la MCPP. Se han informado casos
de síndrome de Tako-tsubo agudo durante el último
trimestre o después de un parto de emergencia, y éstos
requieren una evaluación cuidadosa para diferenciarlos
de la MCPP. Los resultados son variables, las mujeres
pueden tener una recuperación completa, disfunción miocárdica persistente e IC, o un deterioro rápido, y
como consecuencia conducir a la necesidad urgente
de asistencia circulatoria mecánica temporal o a largo
plazo y trasplante cardíaco1,2.
La incidencia de MCPP difiere ampliamente según
el origen étnico/racial y regional de las mujeres. Los
africanos y los afroamericanos tienen un mayor riesgo
de desarrollar MCPP, con una incidencia estimada de
1:100 embarazos en Nigeria y 1:300 en Haití, mientras
que la incidencia en las poblaciones caucásicas varía
de 1:1500 embarazos en Alemania a 1:10.000 en Dinamarca.
En un gran estudio estadounidense de pacientes,
las mujeres afroamericanas fueron diagnosticadas con
MCPP a una edad temprana, pero en el período posparto
tardío, evidenciando más probabilidades de presentar
una FEVI <30% en comparación con las mujeres no
afroamericanas. En un estudio japones, la incidencia
fue tan baja como 1:20.000. Por el contrario, un análisis
que parece más representativo de la población asiática
se publicó recientemente a partir de una base de datos a
nivel nacional y calculó la incidencia de MCPP en Corea
del Sur en 1:17411-3. Los factores predisponentes para la
MCPP parecen ser multiparidad y embarazos múltiples,
antecedentes familiares, origen étnico, tabaquismo,
diabetes, hipertensión, preeclampsia, desnutrición, edad
de la madre (las madres mayores tienen mayor riesgo)
y uso prolongado de beta agonistas tocolíticos4. En
estudios poblacionales de los Estados Unidos más del
40% de los casos ocurrieron en mujeres afroamericanas5.
De manera similar, los estudios estatales informan
que la MCPP ocurre de 3 a 16 veces más a menudo en
mujeres afroamericanas en comparación con mujeres
caucásicas. La preeclampsia y la hipertensión arterial
(HTA) están fuertemente asociadas con la MCPP. Un
meta-análisis de 22 estudios que incluyeron 979 casos
de MCPP informó que la preeclampsia estaba presente
en el 22% de las mujeres con MCPP, en comparación
con una tasa de antecedentes mundial promedio del
5%, y otros trastornos hipertensivos estaban presentes
en el 37%6. La HTA y la preeclampsia pueden producir
IC y edema pulmonar debido a la disfunción diastólica
predominante del VI7. Aunque la disfunción sistólica
del VI subclínica puede detectarse mediante imágenes
de strain y speckle tracking, la FEVI se conserva. La
mayoría de las mujeres con preeclampsia no desarrollan
MCPP, sólo diagnosticada cuando la función sistólica
se encuentra disminuida. Los embarazos multigestacionales
se informan en el 7% al 14,5% de las mujeres
con MCPP en los Estados Unidos. Un metanálisis de
16 estudios de MCPP mostró una incidencia general
de embarazos gemelares en el 9% de las mujeres, en
comparación con el promedio nacional del 3%8. La
edad materna mayor también parece estar asociada
con MCPP: la mitad de los casos de MCPP ocurren en
mujeres >30 años, y un estudio informó que la edad
materna >40 años tenía una razón de probabilidades de
10 de desarrollar la enfermedad, en comparación con
mujeres <20 años9. Aunque una minoría de mujeres con
MCPP tiene antecedentes familiares de miocardiopatía,
el conocimiento de los síntomas de la IC durante y
después del embarazo puede mejorar la detección de
MCPP en estas pacientes.
Fisiopatología
Aunque la patogenia completa de la MCPP sigue sin
estar clara, los avances recientes han comenzado a
dilucidar los mecanismos subyacentes. Una hipótesis
anterior sugería que una miocarditis viral desencadena
MCPP. Sin embargo, en una serie de biopsias endomiocárdicas
realizadas en 26 pacientes con MCPP y
33 pacientes con otras cardiomiopatías, la misma proporción
de muestras en cada grupo (aproximadamente
30%) tenía genomas virales detectables10. Además,
en 38 mujeres de Nigeria, proporciones similares de
mujeres con MCPP y controles tenían evidencia serológica
de infección por enterovirus11. La inflamación
está presente de forma variable en las biopsias endomiocárdicas
tomadas de mujeres con la afección, pero
pocos pacientes cumplen con los criterios histológicos
de miocarditis10,12-14. De 40 mujeres en el estudio de
investigaciones en miocardiopatía asociada al embarazo
(IPAC: Investigations in Pregnancy-Associated
Cardiomyopathy) que se sometieron a imágenes de
resonancia magnética cardíaca (RMC), sólo una tuvo
hallazgos potencialmente consistentes con miocarditis15.
Aunque los marcadores inflamatorios se elevan
en mujeres con MCPP, el mecanismo subyacente no
parece ser infeccioso16-18.
Hipótesis actuales
El pensamiento actual favorece un modelo de “dos golpes”
de la patogénesis MCPP, en el que un daño vascular
causado por los efectos antivasculares u hormonales
de la última etapa del embarazo y el período posparto
temprano (Figura 1) inducen una miocardiopatía en
mujeres con una predisposición subyacente5.
Figura 1. Fisiopatología de la miocardiopatía
periparto. La secreción de prolactina por la
glándula hipófisis anterior, la regulación positiva
del microARN-146a endotelial (miRNA-146a) y
la secreción placentaria del receptor de tirosina
quinasa tipo fms soluble 1 (sFlt-1) conducen a
disfunción endotelial y muerte de cardiomiocito.
La susceptibilidad genética también está
presente en algunos pacientes. VEGF: factor
de crecimiento endotelial vascular (vascular
endothelial growth factor). PGC-1α: receptor
gamma activado por el factor proliferador de
peroxisomas (proliferator-activated receptor
gamma coactivator-1α). STAT3: transductor de
señal y activador de la transcripción 3 (signal
transducer and activator of transcription 3).
Modificado de Honigberg MC y col.5
Predisposición genética
Se ha observado durante mucho tiempo que algunos
casos de MCPP se agrupan en familias. El análisis
de las genealogías afectadas por la enfermedad y los
registros de miocardiopatía dilatada (MCD) identificaron
variantes en los genes que codifican las proteínas
sarcoméricas titina, miosina y troponina5,19,20. Posteriormente,
la secuenciación de 43 genes asociados con
MCD en 172 mujeres con MCPP detectó 26 variantes
truncadas, el 65% de las cuales ocurrieron en TTN (el
gen que codifica la titina)21. Las variantes identificables
estaban presentes en el 15% de las mujeres con MCPP,
que es similar la prevalencia del 17% en mujeres con
MCD y significativamente mayor que la observada en
la población de referencia21. Las variantes de TTN se
superpusieron considerablemente con mutaciones que se sabe que causan MCD22. Además, la presencia de
una variante de TTN en comparación con variantes en
otros genes predijo una FEVI más baja a los 12 meses
(FEVI a los 12 meses: 44% vs 54% en general, P=0,005;
FEVI a los 12 meses: 38% vs 52% entre mujeres negras,
P=0,04). Se observaron 50 mutaciones truncantes
de TTN en el 13% de las mujeres negras y el 8% de
las mujeres blancas con MCPP, lo que podría ser una
posible explicación del peor pronóstico observado en
las mujeres negras con la afección. Curiosamente, ninguna
de las mujeres negras con una variante TTN tenía
HTA o preeclampsia, mientras que 15 de 17 mujeres
negras sin una variante TTN tenían HTA21. Esta discrepancia
sugiere la posibilidad de una fisiopatología
heterogénea (que la enfermedad hipertensiva y cierta
susceptibilidad genética pueden causar MCPP a través
de diferentes mecanismos) y merece un estudio más
profundo4. Las razones por las que algunas mujeres con
estas mutaciones presentan MCPP y otras presentan
MCD, que generalmente se manifiesta más tarde en
la vida y no se recupera espontáneamente, no están
dilucidadas aun1,3,4.
Prolactina
Un estudio de 2007 sugirió que la prolactina,
una proteína de 23 kDa secretada
por la pituitaria anterior, juega un
papel en la patogénesis de la MCPP23.
Ya se sabía que los ratones con sobreexpresión
del factor de transcripción
STAT3 (signal transducer and activator
of transcription 3: transductor de señal
y activador de la transcripción 3 es un
factor de transcripción codificado en
humanos por el gen STAT3) eran relativamente
resistentes a la cardiotoxicidad
inducida por antraciclina debido a la
regulación al alza de enzimas como la
superóxido dismutasa de manganeso
(MnSOD) que elimina las especies
reactivas del oxígeno (ROS: reactive
oxygen species) generada por el metabolismo
cardíaco24. El STAT3 se activa
en el corazón materno normal durante el embarazo y el
puerperio23. A través de mecanismos desconocidos, el
estrés oxidativo estimula a los cardiomiocitos a expresar
catepsina D, una enzima que escinde la prolactina
en un fragmento de 16 kDa, lo que provoca apoptosis
endotelial y deserción capilar25. Los ratones preñados
que carecían de STAT3 en sus cardiomiocitos tenían
una mayor expresión de prolactina de 16 kDa. Estos
ratones tenían una mayor deserción capilar coronaria,
mayores concentraciones de ROS y también exhibieron
el fenotipo MCPP, a diferencia de los ratones con expresión
preservada de STAT3. Es importante destacar
que la administración de bromocriptina para bloquear
la secreción de prolactina revirtió la MCPP en ratones
deficientes en STAT3. Los autores también encontraron
una expresión más baja de STAT3 en el miocardio (a
partir de especímenes de biopsia y trasplante) y niveles
séricos más altos de prolactina de 16 kDa en un pequeño
número de mujeres con MCPP en comparación con los
controles23. Cabe señalar que el fragmento de 16 kDa
es solo una de varias moléculas de “vasoinhibina” antiangiogénicas
derivadas de la prolactina26,27.
Investigaciones posteriores realizadas por el mismo
grupo demostraron que la prolactina de 16 kDa ejerce
efectos cardiotóxicos a través de la regulación al alza
del microARN-146a (miR-146a)28,29. El fragmento de
16 kDa hace que las células endoteliales liberen exosomas
que contienen miR-146a y otros microARN.
MiR-146a bloquea varias vías, incluidas Erbb4, Nras
y Notch1, que conducen a la muerte de los cardiomiocitos.
Las mujeres con MCPP tienen niveles elevados
de miR-146a circulante, que se normaliza después de
la administración de bromocriptina. La administración
de oligonucleótidos antisentido para silenciar miR-146a
disminuye la disfunción sistólica observada, deserción
capilar y fibrosis cardíaca. Por lo tanto, miR-146a
puede servir como biomarcador y objetivo terapéutico
en MCPP1,27-29.
Factores angiogénicos placentarios
La alta prevalencia de preeclampsia en mujeres con
MCPP sugiere una posible fisiopatología compartida.
El receptor de tirosina quinasa tipo fms soluble 1 (sFlt-
1: soluble fms-like tyrosine kinase receptor 1) es una
proteína antiangiogénica secretada por la placenta en
cantidades exponencialmente crecientes hacia el final
del embarazo. El sFlt-1 secuestra el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF: vascular endothelial
growth factor) circulante y el factor de crecimiento
placentario (PGF: placental growth factor) y se cree
que es el principal impulsor de la HTA y la disfunción
endotelial en la preeclampsia30. Además, los niveles
de sFlt-1 se correlacionan con la tensión longitudinal
global y el aumento de la masa ventricular izquierda
en mujeres con preeclampsia2,31,32.
Un modelo de ratón diferente sugiere que el sFlt-1
también contribuye a la patogénesis de MCPP. El
coactivador gamma 1α (PGC-1α: proliferator activated
receptor gamma coactivator-1α) del receptor activado
por proliferador es un coactivador transcripcional que
promueve la angiogénesis y la regulación positiva de
MnSOD (mitigando así el estrés oxidativo), además de
regular el metabolismo mitocondrial33. Los ratones con
una deleción genética específica cardíaca de PGC-1α
desarrollaron miocardiopatía dilatada después del embarazo34.
La administración de sFlt-1 exógeno indujo
cardiomiopatía e IC incluso en ratones knockout para
PGC-1α no preñados y causó cardiomiopatía perceptible
pero menos grave en ratones de tipo salvaje34. La
bromocriptina y el VEGF mitigaron parcialmente la
miocardiopatía asociada al embarazo cuando se administraron
por separado y restauraron por completo la
función cardíaca cuando se administraron juntos4,34,35.
Los niveles de sFlt-1 disminuyen rápidamente después
del parto (después de que se extrae la fuente placentaria
de sFlt-1) en mujeres sanas, pero permanecen más altos
que el rango normal en mujeres con MCPP34-36. La
fuente de sFlt-1 posparto persistentemente elevada no se
conoce actualmente. En el estudio IPAC, la concentración
de sFlt-1 en el momento del diagnóstico de MCPP
se correlacionó con la clase funcional según NYHA
(New York Heart Association) y los eventos adversos
del paciente36. Llama la atención que la mayoría de las
mujeres con MCPP presentan en el período posparto37;
niveles de sFlt-1 y otras hormonas placentarias alcanzando
su punto máximo durante el trabajo de parto. Este
pico puede contribuir a un síndrome que se manifiesta
después del parto38. Actualmente se está investigando
el posible papel de otras hormonas placentarias, como
la activina A4,39,40.
Mecanismos autoinmunes
Pequeñas series han demostrado que los autoanticuerpos
contra los receptores adrenérgicos41 y las proteínas
sarcoméricas42 son más comunes en pacientes con
MCPP. Sin embargo, actualmente se desconoce el significado
clínico de estos hallazgos.
Presentación clínica y diagnóstico
La mayoría de las mujeres presentan signos y síntomas
de IC que incluyen dificultad para respirar con el esfuerzo,
fatiga, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema
de miembros inferiores y opresión en el pecho5,43. La exploración
física a menudo revela taquipnea, taquicardia,
presión venosa yugular elevada, estertores pulmonares y
edema periférico. Una minoría de pacientes presentará
shock cardiogénico, arritmias graves y complicaciones
tromboembólicas.
La mayoría de las mujeres con MCPP son diagnosticadas
en el período posparto temprano; también, debe
haber un alto índice de sospecha hacia el final del
embarazo. Los diagnósticos diferenciales varían según
la etapa de presentación: preparto versus posparto
(Tabla 1). Los retrasos frecuentes en el diagnóstico se
producen debido al reconocimiento insuficiente de esta
enfermedad y al solapamiento de los signos y síntomas
del embarazo normal con los de la IC. Los retrasos en
el diagnóstico se asocian con una mayor incidencia de
complicaciones prevenibles y peores resultados.
TABLA 1. Diagnósticos diferenciales
Pruebas de diagnóstico
Ecocardiografía
La ecocardiografía está indicada lo antes posible en
todos los casos de sospecha de MCPP para confirmar
el diagnóstico, evaluar la enfermedad cardíaca concomitante
o preexistente, excluir complicaciones de la
MCPP (como por ejemplo: trombos en el VI) y obtener
información de pronóstico (por ejemplo, FEVI e hipertensión
pulmonar)6,9.
La FEVI suele ser <45%. Además de la disfunción
sistólica, el ecocardiograma puede demostrar dilatación
y/o disfunción del VI y del ventrículo derecho, insu-
ficiencia funcional mitral o tricuspídea, hipertensión pulmonar y agrandamiento de la aurícula izquierda o
biauricular. Pueden producirse trombos intracardíacos,
por ello el vértice del VI debe visualizarse con claridad,
especialmente cuando la FEVI está muy reducida1,6,9.
Biomarcadores
Los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) y
pro-BNP N-terminal no cambian significativamente
durante el embarazo normal44 y pueden estar levemente
elevados en el contexto de la preeclampsia; pero
suelen estar marcadamente elevados en la MCPP45,46.
El papel más importante de los péptidos natriuréticos
es descartar IC (con un umbral <100 pg/ml para BNP
y <300 pg/ml para NT ‐ proBNP se puede descartar
con alta probabilidad), y no deben usarse únicamente
para establecer el diagnóstico de MCPP. Aunque un
estudio demostró niveles plasmáticos de BNP >1860
pg/ml como un factor independiente para la disfunción
persistente del VI, las propiedades pronósticas de los
péptidos natriuréticos siguen siendo inciertas1,6,9,47,48.
Las concentraciones de troponina sérica medidas al
inicio del estudio pueden predecir la disfunción persistente
del VI después de 6 meses1,49.
Los biomarcadores más específicos serían útiles para
permitir un diagnóstico más rápido y confiable de
MCPP, pero aún no se han definido adecuadamente.
Los candidatos incluyen prolactina de 16 kDa, interferón‐
gamma, dimetilarginina asimétrica (ADMA:
asymmetric dimethylarginine) y microARN‐146a16,28,46.
Existe controversia sobre el impacto de la angiogénesis
desequilibrada. Recientemente, se sugirió que el
factor de crecimiento placentario alto (PlGF: placenta
growth factor) y/o el sFlt‐1/PlGF bajo son útiles para
diagnosticar la MCPP. Se necesita más investigación en
este campo antes de poder hacer recomendaciones1,2,5,45.
Electrocardiograma
El electrocardiograma puede mostrar anomalías inespecíficas,
cambios inespecíficos del ST y la onda T,
arritmias auriculares y ventriculares, alteraciones de la
conducción; por ello debe realizarse en todos los pacientes
con sospecha de MCPP, ya que es seguro, económico
y puede ayudar a distinguir una MCPP de otras causas
con similares síntomas. Aunque no existe un patrón
de ECG específico para la MCPP, en la evaluación
inicial, el ECG rara vez es normal y las anomalías de
la repolarización son comunes51-53. El bloqueo de rama
izquierda del haz de His puede ser un signo indirecto
de miocardiopatía y se debe descartar una cardiopatía
estructural en estas mujeres54. En un estudio africano de
escasos pacientes, se observó agrandamiento auricular
izquierdo en un 17% de las mujeres y predijo una menor
supervivencia libre de eventos. El ECG normal en el
49% de las mujeres presagió una mayor probabilidad
de recuperar la función sistólica y de supervivencia
libre de soporte mecánico o trasplante al año44. Un estudio reciente identificó un intervalo QTc prolongado
al inicio del estudio que se encontró en casi el 50% de
los pacientes, y la taquicardia como predictores de un
mal resultado en la MCPP55.
Un electrocardiograma normal no descarta la MCPP1,56.
Otras imágenes
Las radiografías de tórax muestran congestión venosa
pulmonar y agrandamiento de la silueta cardíaca1,2.
La RMC proporciona mediciones precisas de la fracción
de eyección y de la cámara cuando el ecocardiograma
es inadecuado, pero se evita el uso de gadolinio durante
el embarazo1,2.
Después de la estabilización, la RMC puede proporcionar
una evaluación más precisa de la estructura y
la función cardíacas y, en ocasiones, puede ser útil si
existe una gran sospecha de otro diagnóstico, como
miocardiopatía arritmogénica del VD y miocarditis.
El valor incremental de la resonancia magnética cardíaca
además de la ecocardiografía es incierto. Debe
evitarse la administración de gadolinio para evaluar el
realce tardío hasta después del parto debido al mayor
riesgo de mortinatalidad, muerte neonatal y problemas
reumatológicos, inflamatorios57.
Biopsia endomiocárdica
La biopsia endomiocárdica agrega información limitada
de diagnóstico o pronóstico en la MCPP. Puede usarse
para excluir miocarditis aguda después del parto, revelar
presencia viral significativa y excluir miocarditis
autoinmune rara, almacenamiento o enfermedad metabólica58.
No está claro si la miocarditis puede ser o
no un mecanismo de MCPP o si la miocarditis es una
entidad distinta. Ocasionalmente se ha identificado
miocarditis en pacientes que se cree que tienen MCPP59.
No se recomienda la biopsia endomiocárdica de rutina
en pacientes con sospecha de MCPP1,2,5.
Diagnóstico diferencial
La MCPP es un diagnóstico de exclusión. Para evitar
el sobrediagnóstico, es importante prestar especial
atención a la posible enfermedad cardíaca preexistente,
incluidas las miocardiopatías y la enfermedad valvular.
La preeclampsia grave puede causar IC relacionada con
disfunción diastólica; pero la MCPP sólo se diagnostica
en presencia de disfunción sistólica. Las posibles
causas de IC relacionada con el embarazo se enumeran
en la Tabla 1.
Un diagnóstico diferencial importante en pacientes que
presentan IC aguda al final del embarazo o directamente
después del parto es la preeclampsia grave, que produce
edema pulmonar debido principalmente a la disfunción
diastólica. En un estudio sudafricano que comparó la
IC hipertensiva del embarazo y la MCPP, la MCPP se asoció con mayor frecuencia con embarazo gemelar,
tabaquismo, cardiomegalia con FEVI inferior, hipertrofia auricular izquierda, anomalías del QRS, inversión
de la onda T y fibrilación auricular60. Por el contrario,
las pacientes con IC hipertensiva del embarazo tenían
más probabilidades de tener antecedentes familiares de
HTA, HTA y preeclampsia en un embarazo anterior,
taquicardia en el momento de la presentación e hipertrofia
del VI. La mortalidad fue del 17% en MCPP en
comparación con el 0% entre la IC hipertensiva del
embarazo. Esos datos sugieren diferencias significativas
en la presentación y el resultado de esas dos afecciones que afectan el tratamiento a largo plazo, el pronóstico
y el asesoramiento sobre embarazos posteriores1,2,4.
En caso de shock cardiogénico, se debe considerar
el infarto de miocardio asociado con el embarazo, la
embolia pulmonar y la embolia de líquido amniótico4.
En la situación posterior al parto, la MCPP a menudo
se presenta con IC de desarrollo lento con síntomas
inespecíficos como dificultad para respirar, fatiga, dolor
de pecho, tos y malestar abdominal que conducen a un
diagnóstico tardío. MCPP se debe sospechar en todas
las mujeres con un retraso en el retorno al estado previo
al embarazo6,15,61.
En general, la MCPP debe diferenciarse de otras causas
de IC como la MCD (preexistente), la cardiopatía congénita
del adulto, la miocardiopatía tóxica después de,
por ejemplo, la quimioterapia y el síndrome de Takotsubo3,7,18.
Particularmente después de un parto muy
estresante o una emergencia debido a complicaciones
fetales, los niveles altos de catecolaminas maternas,
así como los fármacos uterotónicos o tocolíticos con
propiedades catecolaminérgicas pueden desencadenar
el síndrome de Tako-tsubo3,62.
Pronóstico
Datos recientes sugieren que el 50-80% de las mujeres
con MCPP se recuperan a un rango normal de la función
sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI ≥50%), y la
mayor parte de esta recuperación ocurre dentro de los
primeros seis meses2,5,18,27,56.
El tamaño ventricular izquierdo y la FEVI en el momento
del diagnóstico predicen con mayor fuerza la
recuperación del VI. En el estudio IPAC, la FEVI <30%
y el diámetro diastólico final ventricular izquierdo
(DDFVI) >60 mm indicaron una menor probabilidad
de recuperación del VI y un mayor riesgo de necesidad
de soporte mecánico, trasplante y de muerte56. De 27
mujeres con una FEVI inicial <30%, sólo 10 se recuperaron
a una FEVI normal a los 12 meses (pero ninguna
presentó un DDFVI >60 mm), en comparación con 56
de 65 mujeres con FEVI inicial ≥30%. Ninguna mujer
con FEVI inicial <30% y DDFVI >60 mm recuperó la
función sistólica, mientras que 50 de 55 mujeres con
FEVI ≥30% y FEVI <60 mm se recuperaron56. Este
hallazgo es consistente con estudios anteriores realizados
en EEUU63,64 y Alemania46, dónde se evidenció
que una mejor FEVI en el momento del diagnóstico se
asoció con una mejor recuperación. Además, la función
ventricular derecha en el momento del diagnóstico con
MCPP predice independientemente la recuperación
miocárdica y los eventos clínicos1,3,56,65.
La ascendencia afroamericana se asocia con una menor
probabilidad de recuperación. En el estudio IPAC, la
FEVI media a los 12 meses de seguimiento fue del
47% para las mujeres afroamericanas y del 56% para
las mujeres no afroamericanas (P=0,001), y 16 de 27
mujeres afroamericanas recuperaron la FEVI ≥50% en
comparación con 50 de 65 mujeres no afroamericanas
(P=0,13)56. De manera similar, en una serie reciente
de 220 mujeres, las mujeres de raza negra tenían más
probabilidades que las mujeres de otras razas de presentar
una FEVI <30% en el momento del diagnóstico
(56,5% vs 39,5%; P=0,03) y tenían más probabilidades
de empeorar después del diagnóstico (35,3% vs 18,4%;
P=0,02) a pesar del uso similar de medicamentos en
ambos grupos66. Aunque las tasas de eventos clínicos
adversos (como la muerte y el trasplante cardíaco) en la
mayoría de los estudios contemporáneos son lo suficientemente
bajas como para que las diferencias significativas
entre los grupos raciales no sean aparentes, un estudio
reciente de 52 mujeres de raza negra y 104 mujeres de
otras razas mostró tasas más altas de muerte o trasplante
en las mujeres de raza negra (P=0,03)67. Las diferencias
genéticas probablemente explican una gran proporción
de estas disparidades raciales1,56.
La MCPP asociada con la HTA puede representar un fenotipo
de enfermedad diferente de otros casos de MCPP.
Estudios en Alemania46, Dinamarca68 y Japón69 encontraron
tasas más altas de recuperación del VI en mujeres
que tenían un trastorno hipertensivo del embarazo.
En el estudio IPAC, la relaxina (hormona vasodilatadora
y pro-angiogénica) se asoció con una menor dilatación
del VI en el momento del diagnóstico y una recuperación
más temprana de la FEVI36. Además, un aumento en la
concentración de troponina se asocia modestamente
con la disfunción ventricular izquierda persistente. En
una serie china de 106 pacientes, la troponina T ≥0,04
mg/ml tuvo una sensibilidad del 55% y una especificidad
del 91% para una FEVI ≤50% a los seis meses de
seguimiento49,56.
Al igual que en otras formas de cardiomiopatía, la
presencia de realce tardío de gadolinio (RTG) en la
RMC identifica regiones con fibrosis miocárdica y nos
permite valorar de forma directa el tejido miocárdico
anormal71-74 y puede presagiar una disminución de la
recuperación de la función sistólica, aunque se necesitan
más estudios sobre su valor pronóstico en MCPP5.
Los datos sobre los hallazgos de la RMC en MCPP son
limitados e inconsistentes, con RTG reportado en 5-71%
de las mujeres en series pequeñas5,56. De las 40 mujeres
en el estudio IPAC que se sometieron a RMC, solo dos
tenían RTG en la evaluación inicial y tres tenían RTG
a los seis meses56. Ninguna de las dos mujeres de este
estudio que falleció tenía RTG5,56.
Complicaciones
La mayoría de las mujeres con MCPP son diagnosticadas
después de presentar signos y síntomas de IC. Un estudio
encontró que el 2,6% de las mujeres que tuvieron MCPP
en los EEUU entre 2004 y 2011 también tuvieron shock cardiogénico56. El soporte circulatorio mecánico se utilizó
en el 1,5% de los casos, y el 0,5% de las mujeres
se sometieron a un trasplante cardíaco5,56. En el estudio INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically
Assisted Circulatory Support), el 48% de las mujeres
que necesitaron soporte mecánico para MCPP se sometieron
a un trasplante dentro de los 36 meses75. En el
estudio IPAC (n=100), cuatro mujeres se sometieron a la
implantación de un dispositivo de asistencia ventricular
izquierda (DAVI), una de las cuales se sometió posteriormente
a un trasplante56.
La complicación grave más común de la MCPP parece
ser la tromboembolia, que afecta al 6,6% de las mujeres
con MCPP, según estudios en EEUU56, y al 6,8%
en Europa (EURObservational Research Programme
worldwide registry)3,8.
La trombosis puede ocurrir tanto en las cámaras cardíacas
izquierdas como derechas1,2,5,56. Los mecanismos subyacentes
a la trombosis intracardíaca en la MCPP incluyen
la dilatación cardíaca y la hipocontractilidad que conducen
a la estasis sanguínea, así como a la lesión endotelial4.
Además, el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad
secundario al aumento de los niveles de los factores VII,
VIII, X, fibrinógeno y factor von Willebrand; disminución
de la actividad de la proteína C y S; y disminución de la
fibrinólisis: cambios que se normalizan entre seis y ocho
semanas después del parto1,2,4,6,11,15.
Las arritmias contribuyen en gran medida a la morbilidad
y mortalidad en mujeres con MCPP, y se cree que la
muerte súbita por taquiarritmia ventricular es responsable
de más de una cuarta parte de las muertes en esta población76,77.
En los EEUU entre 2004 y 2011, el 2,1% de las
mujeres con MCPP tuvo un paro cardíaco, y el 2,9% se
sometió a la implantación de un dispositivo cardíaco56.
En una serie alemana de 49 mujeres con MCPP y FEVI
≤35% de las cuales usaron desfibriladores cardioversores
automáticos portátiles durante 120 días, seis pacientes
experimentaron taquiarritmias ventriculares; estas arritmias
incluyeron cinco episodios de fibrilación ventricular,
dos episodios de taquicardia ventricular sostenida y
un episodio de taquicardia ventricular no sostenida78.
Un análisis de 9841 ingresos hospitalarios por MCPP
en los EEUU encontró que se produjeron arritmias en
el 18,7% de los casos, con taquicardia ventricular en el
4,2%79. Las estimaciones sobre la mortalidad difieren significativamente
según las regiones y los grupos raciales
y la duración del seguimiento. En EEUU en el estudio
IPAC, las tasas de mortalidad fueron del 4%, mientras
que en una población del 96% de mujeres afroamericanas
fue del 11%, en Haiti del 15% y en Africa del 28%,
habiendo menos datos disponibles sobre los resultados
a largo plazo1,2,5,56.
Tratamiento
El tratamiento de la IC durante el embarazo requiere
modificaciones especiales para garantizar la seguridad
fetal. Después del parto, la mayoría de los medicamentos
para la IC son compatibles con la lactancia
(Tabla 2).
Tabla 2. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca y medicamentos anticoagulantes en el embarazo
y durante la lactancia: indicaciones y seguridad
Anticoagulación
Debido a los informes de una mayor incidencia de trombos
del VI y tromboembolismo sistémico en mujeres
con MCPP, del estado de hipercoagulabilidad del embarazo
y el período posparto temprano, la anticoagulación
debe considerarse en el contexto de una FEVI severa
al final del embarazo y de 6 a 8 semanas después del
parto. La American Heart Association sugiere la anticoagulación
cuando la FEVI es <30%, mientras que la
Sociedad Europea de Cardiología sugiere utilizar una
FEVI ≤35% como umbral a la anticoagulación1,2,6,8. No
hay datos publicados disponibles para guiar la decisión
de anticoagulación terapéutica versus la profiláctica.
La warfarina atraviesa la placenta y se evita durante el
embarazo por indicaciones distintas de la anticoagulación
de las válvulas cardíacas mecánicas. La heparina
de bajo peso molecular no atraviesa la placenta y se
puede utilizar durante el embarazo. Tanto la warfarina
como la heparina de bajo peso molecular se consideran
seguras durante la lactancia. Los nuevos anticoagulantes
no se han estudiado durante el embarazo o la lactancia
y generalmente se evitan9,80,81.
Tratamiento con bromocriptina
La bromocriptina es un agonista de la dopamina e inhibe
la liberación de prolactina.
El concepto de que la MCPP es impulsada por la forma
antiangiogénica y proapoptótica de la prolactina de
16 kDa, llevó a la experimentación con bromocriptina
para inhibir la secreción de prolactina y así prevenir el
desarrollo de MCPP en un modelo de ratón7,8,82. Luego
un estudio piloto comparó el resultado de 10 pacientes
sudafricanas con MCPP que recibieron bromocriptina
además de la terapia estándar de IC comparadas con el
de 10 pacientes que recibieron sólo terapia estándar2,8.
Las pacientes tratadas con bromocriptina (2,5 mg dos
veces al día durante 2 semanas, seguidos de 2,5 mg
al día durante 6 semanas) tuvieron una mayor mejoría
en la evolución de la FEVI a los 6 meses (27% a
58%; P=0,012) que el grupo de control (27% a 36%),
y menos experimentaron el criterio de valoración
compuesto (n=1,10%) (definido como muerte, clase
funcional III/IV según NYHA o FEVI <35% a los 6
meses) en comparación con el grupo de control (n=8;
80%; P=0,006). Un segundo estudio africano comparó
el resultado de 48 pacientes con esta patología que
recibieron tratamiento con furosemida e inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
a un número igual de pacientes que reciben adicionalmente
bromocriptina 2,5 mg dos veces al día durante
4 semanas1,2,8,82. La FEVI fue similar al ingreso, pero
mayor en el grupo de bromocriptina a las 2 semanas
(P=0,01) ya los 3, 6 y 12 meses (P=0,001). La mortalidad
a los 6 meses fue alta en ambos grupos pero
menor en las mujeres tratadas con bromocriptina (17%
vs 29%; P=0,0001). Los resultados de estos 2 estudios africanos y su aplicabilidad general se vieron limitados
por la tasa de mortalidad inusualmente alta en el grupo
de control en comparación con otros estudios1,2,8,27,65,82.
Un registro observacional de 115 pacientes alemanas
con MCPP informó que la bromocriptina, además de la
terapia estándar, se asoció con una mayor tasa de mejora
en la FEVI, pero no hubo diferencias significativas en
las tasas generales de recuperación46. Recientemente,
un ensayo aleatorizado de 2 regímenes diferentes de
bromocriptina (1 semana en 27 pacientes frente a 8
semanas en 31 pacientes) en Alemania encontró resultados
similares en ambos grupos82. El tratamiento
se inició en una media de 1,6 ± 1,6 meses después del
parto, además de la terapia estándar de IC que incluía
IECA/bloqueadores de los receptores de angiotensina
(BRA), beta bloqueantes (BB), antagonistas de mineralocorticoides
y agentes diuréticos. Los investigadores
postularon una asociación entre la bromocriptina y los
resultados favorables, pero la ausencia de un grupo
de control que no reciba bromocriptina hace que los
resultados no sean concluyentes82.
Las implicaciones de no amamantar debido a la bromocriptina
deben discutirse con la paciente.
Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología de
2018 incluyen una recomendación débil (Clase IIb,
Nivel de evidencia: B) para el uso de bromocriptina83.
Debido a la asociación con complicaciones trombóticas,
se recomienda la anticoagulación terapéutica junto con
bromocriptina2,56,82 (Figura 2).
Figura 2. Esquema clásico
para el tratamiento de pacientes
con miocardiopatía periparto
aguda (MCPP). Cabe
destacar que este esquema
se dirige a pacientes después
del parto que no amamantan.
Si se considera el tratamiento
con bromocriptina (recomendación
de clase IIb), se recomiendan
diferentes regímenes
según la gravedad de la enfermedad.
IECA: inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina.
BRA: bloqueador
del receptor de angiotensina.
IC: insuficiencia cardíaca.
UCI: unidad de cuidados
intensivos. FEVI: fracción
de eyección del ventrículo
izquierdo. ACM: asistencia
circulatorio mecánico. ARM:
antagonista del receptor de
mineralocorticoides. VD:
ventrículo derecho. PAS:
presión arterial sistólica. Modificado
de Bauersachs y col.1
Tratamiento de MCPP grave
Los vasodilatadores intravenosos, como la nitroglicerina,
pueden ser necesarios en el contexto de la IC aguda descompensada durante el embarazo. El nitroprusiato
de sodio es menos deseable debido al riesgo teórico de
toxicidad por cianuro84. Los posibles efectos adversos
de la dobutamina se describieron en un estudio observacional
de 27 pacientes no aleatorizadas con MCPP y
FEVI ≤25%85. Las 7 mujeres tratadas con dobutamina
tuvieron peores resultados, pero puede haber habido
sesgo de selección en este pequeño estudio. El levosimendan
es un medicamento inotrópico alternativo6,80,
pero no se demostró que mejorara los resultados en un
estudio aleatorizado de 24 pacientes con MCPP86. Una
comparación reciente de milrinona y levosimendan en
15 mujeres con MCPP mostró una mejoría hemodinámica
comparable con ambos fármacos6,13,56,82,87 (Figura 3).
Figura 3. Resumen de
diferentes escenarios
clínicos en pacientes
con miocardiopatía periparto
(MCPP). Los
resultados típicos de
las pruebas de diagnóstico
y las opciones
recomendadas
de seguimiento/tratamiento
se muestran
según la gravedad de
la enfermedad. ECG:
electrocardiograma.
ECMO: oxigenación
por membrana extracorpórea.
IC, insuficiencia
cardíaca. UIC:
unidad de insuficiencia
cardíaca. UCI: unidad
de cuidados intensivos.
UCIM: unidad de
cuidados intermedios.
FEVI: fracción de
eyección del ventrículo
izquierdo. VD:
ventrículo derecho.
PAS: presión arterial
sistólica.
Modificado de Bauersachs
y col.1
Terapias avanzadas
Un total del 60% de los casos de shock cardiogénico
durante o poco después del embarazo son causados por
MCPP6,88. El soporte circulatorio mecánico temporal con
bomba de balón intraaórtico, la terapia con dispositivo
de asistencia ventricular percutánea y la oxigenación
por membrana extracorpórea se han utilizado con éxito
en la MCPP y deben considerarse de forma temprana en
pacientes con inestabilidad hemodinámica a pesar del
soporte inotrópico6,75,89-92. También pueden ser necesarios
DAVI temporales o duraderos. De 99 mujeres con MCPP
que recibieron DAVI, el 6% se recuperó y el 48% pasó
a un trasplante cardíaco2,6,75. Un estudio de 485 mujeres
con MCPP que recibieron trasplante cardíaco entre 1987 y
2010 informó tasas más altas de fracaso del injerto y menor
supervivencia ajustada por edad, lo que puede explicarse
por un mayor rechazo, una mayor sensibilización y una
mayor agudeza antes del trasplante6,93.
Parto
El momento y el modo de parto en las pacientes que
presentan MCPP durante el embarazo deben ser discutidos
con la paciente y coordinados por un equipo
de expertos en obstetricia, cardiología, medicina
materno-fetal, anestesiología, enfermería, farmacia y
trabajo social94. Es razonable intentar estabilizar a la
madre para evitar posibles complicaciones fetales de la
prematuridad. La inestabilidad hemodinámica a pesar
de la terapia médica debe inducir a un parto temprano
o a su interrupción si es antes de la viabilidad fetal.
Las pacientes estables deberían tener parto por vía
vaginal a menos que existan razones obstétricas para la
cesárea. El parto por cesárea se asocia con una mayor
incidencia de hemorragia, infección y complicaciones
tromboembólicas95.
Las pacientes inestables pueden beneficiarse de la
optimización hemodinámica invasiva antes del parto
y de la monitorización durante el parto y el período
posparto temprano. Después del parto, la eliminación
de la compresión de la vena cava inferior por parte
del feto, las contracciones uterinas y la movilización y
reabsorción de líquidos contribuyen a un aumento del
retorno venoso. Debe anticiparse el riesgo posparto de
sobrecarga de líquidos y edema pulmonar1,2.
Recomendaciones al alta hospitalaria
Lactancia
La lactancia materna confiere múltiples beneficios para los
bebés y las madres y es recomendada por la Organización
Mundial de la Salud y la Academia Estadounidense de Pediatría.
Con base en la hipótesis de la prolactina, la sociedad
europea en 2010 sobre MCPP desaconsejaba la lactancia
materna4. Datos recientes de IPAC demostraron que la
lactancia materna no se asoció con resultados adversos,
marcadores inflamatorios o disfunción miocárdica persistente56.
La observación de que la lactancia materna parece ser
segura en la MCPP sugiere que la estimulación continua de
la secreción de prolactina puede no ser dañina. La mayoría
de los medicamentos para la IC pueden administrarse de
forma segura durante la lactancia y no deben ser una razón
para desaconsejar a las mujeres sobre la lactancia56.
Prevención de muerte súbita
Debe evitarse la colocación prematura de desfibriladores automáticos
implantables (DAI), porque una gran proporción
de mujeres se recuperará a una FEVI >35% dentro de los
primeros 6 meses posparto y no cumplirá con los criterios
para la colocación de un DAI96. Desafortunadamente, las
mujeres con MCPP pueden experimentar un paro cardíaco
en los primeros meses después del diagnóstico1,9,10 y necesitan
protección. Un análisis de 9.841 hospitalizaciones con
diagnóstico primario de MCPP reveló que el 18,7% tenía
una arritmia; de ellos, el 4,2% tenía taquicardia ventricular,
el 1% fibrilación ventricular y el 2,2% un paro cardíaco 1,9,79 .
En un pequeño estudio prospectivo de mujeres con MCPP
recién diagnosticado, se encontró que 3 de 7 pacientes con
FEVI severamente reducida que cumplían con un desfibrilador/cardioversor portátil tenían fibrilación ventricular que
fue apropiadamente descargada78. Un estudio multicéntrico
retrospectivo posterior realizado por el mismo grupo informó
que de 49 mujeres con MCPP recién diagnosticado y
FEVI <35%, el 12% (n=6) tenía taquiarritmias ventriculares
(5 episodios de fibrilación ventricular, 2 con taquicardia
ventricular sostenida y 1 con taquicardia ventricular no sostenida)
y no hubo choques inapropiados79. Por el contrario,
un análisis retrospectivo de cardioversores/desfibriladores
portátiles en 107 pacientes con MCPP encontró que no
se administraron descargas (apropiadas o inapropiadas)
durante un promedio de 4 meses de seguimiento2. Por
lo tanto, a pesar de los datos contradictorios en estudios
pequeños, y hasta que haya más información disponible,
puede ser razonable considerar el uso de desfibriladores/
cardioversores portátiles para mujeres con MCPP de nueva
aparición y disfunción grave del VI como un puente hacia
la recuperación o hasta que esté indicado un DAI.
Anticoncepción
La anticoncepción debe discutirse en el momento del
diagnóstico o antes del alta hospitalaria. En una mujer con
disfunción persistente del VI, el riesgo de un embarazo
posterior probablemente supera cualquier riesgo asociado
con la anticoncepción. Por lo tanto, se debe alentar a las
mujeres a que seleccionen el método que usarán de manera
más consistente4,10.
Duración del tratamiento
En presencia de disfunción cardíaca persistente, la medicación
cardíaca debe continuarse indefinidamente. Después
de la recuperación del VI, se desconoce la duración óptima
del tratamiento (Tabla 3).
Tabla 3. Tratamiento farmacológico crónico en pacientes con MCPP después del parto
Una justificación para la continuación del tratamiento
médico está respaldada por la evidencia de disfunción
sistólica del VI subclínica y los informes anecdóticos
de deterioro tardío de la función del VI. Se notificaron
deformaciones bidimensionales circunferenciales longitudinales
y apicales globales del VI deterioradas en 29
mujeres con recuperación del VI (definida como FEVI ≥
50%) al menos 12 meses después de la MCPP aguda lo que respalda informes previos de disminución de la reserva
contráctil en el ecocardiograma de estrés con dobutamina
en mujeres con MCPP y FEVI recuperada. Si el paciente
no presenta síntomas de congestión, se pueden suspender
los diuréticos. Los medicamentos adicionales para la IC,
si se suspenden, deben retirarse de manera escalonada con
una evaluación clínica frecuente y una monitorización ecocardiográfica
de la FEVI (es decir, cada 3 a 6 meses). Se
recomienda una reevaluación de la función del VI después
de la interrupción del fármaco seguida de una evaluación
clínica y ecocardiográfica anual1,6,18,56.
Posparto
La seguridad en el posparto es una preocupación
frecuente para los pacientes y sus familias. El asesoramiento
adecuado y preciso es esencial. Los riesgos
asociados en el posparto dependen principalmente de
si la función miocárdica se ha recuperado por completo
y la FEVI previa al embarazo es el predictor más fuerte
de los resultados63. Se ha propuesto la detección de
la disfunción subclínica del VI mediante pruebas de
esfuerzo e imágenes2, pero se necesitan más investigaciones
sobre la utilidad predictiva de estas pruebas
(Tabla 4).
Tabla 4. Asesoramiento y manejo posparto en la MCPP
Asesoramiento y manejo posparto en MCPP
Los riesgos en el posparto difieren según el estado de
recuperación previo a la concepción. Existe un mayor
riesgo con la función del miocardio no recuperada y se
debe desalentar el embarazo. Las opciones de manejo
periparto dependen del estado clínico y la función
miocárdica2.
Disfunción miocárdica residual
Si hay evidencia de disfunción miocárdica persistente
(es decir, FEVI <50%), se debe informar a las mujeres
sobre el alto riesgo de IC recurrente, deterioro duradero
de la función cardíaca y mortalidad. En una revisión de
93 mujeres con disfunción del VI persistente (publicada
entre 2001 y 2010), casi la mitad continuó presentando
deterioro de la función del VI, que persistió en el 39%, y
el 16% fallecieron97. Un estudio más reciente de 16 mujeres
europeas y africanas con disfunción del VI antes
de un embarazo posterior informó la muerte en el 25%
y solo el 31% recuperó la función del VI> 50%98. Además,
los resultados fetales tienden a ser peores entre las
mujeres con disfunción persistente del VI, con tasas más
altas de muertes al nacer, abortos y partos prematuros97.
Con base en estos datos, las directrices de la Sociedad
Europea de Cardiología de 2018 para el tratamiento de
las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo
desalientan los embarazos posteriores si la FEVI no
es> 50% a 55%83. Si después del asesoramiento, las
mujeres optan por continuar el embarazo, se les debe
seguir muy de cerca durante el mismo1-4.
Función miocárdica recuperada
Las mujeres que recuperan la FEVI >50% tienen un
menor riesgo de complicaciones durante el posparto,
pero aún existe un mayor riesgo de IC recurrente97. Un
estudio de 23 pacientes posparto inmediato en mujeres
con FEVI recuperada no presentó muertes, pero el 21%
tuvo una disminución sustancial (>20%) de la FEVI y
síntomas de IC, con el 14% de disfunción persistente
del VI99. Otro estudio prospectivo de 18 mujeres con
embarazos posteriores en Europa y África informó que
no hubo mortalidad, pero una reducción promedio del
15% en la FEVI después del parto, que fue persistente
en casi la mitad de ellas98.
El asesoramiento previo a la concepción debe incluir
una discusión sobre el riesgo potencial de disfunción
miocárdica recurrente, que puede persistir después del
embarazo2-4.
Seguimiento y tratamiento durante el posparto
En mujeres con función del VI recuperada que toman
medicamentos para la IC, se deben suspender los IECA/BRA y los antagonistas del receptor de aldosterona
antes de la concepción, y puede ser prudente asegurar
la estabilidad de la función del VI después de al menos
3 meses sin estos medicamentos antes de considerar el
VI recuperado (Tabla 4 y Figura 4).
Figura 4. Esquema propuesto de seguimiento clínico pre y posparto.
BNP: péptido natriurético cerebral.
Se puede considerar el uso profiláctico de BB durante
el posparto inmediato en mujeres con FEVI recuperada,
pero hay escasez de datos que respalden su función. En
el estudio de Codsi y col.100, 19 de 43 mujeres posparto
fueron tratadas con BB, 6 tuvieron una disminución de
la FEVI y no hubo casos de restricción del crecimiento
intrauterino. En una serie reciente de pacientes con
embarazos posteriores, se postuló que la adición de
bromocriptina a la terapia estándar conducía a tasas más
altas de recuperación y no a muertes98; sin embargo,
este fue un estudio pequeño, no aleatorizado, y hubo
una diferencia significativa en la FEVI basal en los 2
brazos del estudio.
Conclusiones
El diagnóstico de MCPP debe considerarse en cualquier
mujer embarazada o posparto con síntomas relacionados
con la IC. Un nivel elevado de BNP siempre
debe ir seguido de un ecocardiograma para evaluar la
disfunción sistólica. El tratamiento oportuno con medicamentos
diseñados para el embarazo y la lactancia
puede prevenir resultados adversos. Algunos estudios
pequeños sugieren que la lactancia materna es segura.
Las mujeres con enfermedades agudas deben ser tratadas
por equipos multidisciplinarios especializados y
pueden requerir tratamientos avanzados de la IC. Las
mujeres que estén considerando un embarazo posterior
deben ser asesoradas y monitoreadas por médicos familiarizados con MCPP. El seguimiento a largo plazo
es importante, pero se desconoce la duración óptima de
los medicamentos después de la recuperación.
A pesar de los muchos avances en la comprensión de
la MCPP, quedan dudas sobre la patogénesis y la compleja
interacción de la genética con el medio vascular
y hormonal del final del embarazo. El papel de la bromocriptina
sigue sin estar claro y se necesitan ensayos
clínicos aleatorios para determinar los riesgos y los
posibles beneficios.
Continúan existiendo importantes lagunas en el conocimiento,
como la estrategia óptima de anticoagulación,
el momento de la implantación del DAI, la predicción y
el manejo del riesgo durante un embarazo posterior y la
duración a largo plazo de los medicamentos después de
la recuperación del miocardio. Dada la rareza general de
la MCPP, se necesitará la colaboración entre múltiples
centros para responder estas preguntas.
Recursos financieros
La autora no recibió ningún apoyo económico para la
investigación.
Conflicto de intereses
La autora declaró no tener conflicto de intereses.
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