ARTICULO DE REVISION
Manejo del paciente frágil con insuficiencia cardíaca avanzada y fracción de eyección reducida
Marcia Zuloaga Puglisi1, Nicolás Renna2
1 Médica cardióloga. Servicio de Cardiología. Hospital Español de Mendoza. Mendoza. Provincia de Mendoza. República Argentina.
2 Médico especialista universitario en cardiología. Coordinador de la Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología. Hospital Español de Mendoza. Mendoza. Provincia de Mendoza. República Argentina.
Departamento de Patología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Cuyo. Mendoza. Provincia de Mendoza. República Argentina.
Laboratorio de Fisiopatología Cardiovascular. Instituto de Medicina y Biología Experimental de Cuyo (IMBECU) - CONICET. Mendoza. Provincia de
Mendoza. República Argentina.
Basado en el Trabajo presentado en la Diplomatura Universitaria en Insuficiencia Cardíaca. Universidad Católica Argentina.
Correspondencia: Dra. Marcia Zuloaga Puglisi.
Av. San Martín 965. CP: 5501. Mendoza. Mendoza. República Argentina.
E-mail: marciazuloaga@hotmail.com
Recibido: 15/04/2022
Aceptado: 11/06/2022
Resumen
En la actualidad, la insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome en constante aumento debido a múltiples factores,
entre ellos, la mayor sobrevida de pacientes con infartos y mayor expectativa de vida de la población general. Siendo
una parte particularmente vulnerable de la población los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (ICAv) y
síndrome de fragilidad (SF), por lo cual es importante tener presente las distintas formas de manejo. La atención
de las personas mayores y más frágiles con IC en etapa terminal se ha convertido en un desafío, y es clave su
evaluación en función de las puntuaciones de riesgo actuales que se centran principalmente en los síntomas subjetivos
y la discapacidad del paciente. Durante generaciones, los geriatras han buscado identificar las vulnerabilidades
subyacentes del cuerpo que caracterizan la fragilidad. Más recientemente, los cardiólogos han comenzado a reconocer
esta entidad en su propia práctica. Varios estudios han sugerido tasas de fragilidad de hasta el 50% en pacientes
con enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, a pesar de reconocer la fragilidad, sigue siendo difícil de definir.
Al igual que la IC, la fragilidad es un síndrome biológico que afecta múltiples sistemas de órganos. El objetivo
es esclarecer la importancia de reconocer la presencia del SF en los pacientes con ICAv con fracción de eyección
reducida, orientar su manejo en cuanto a prevención, tratamiento y la toma de determinadas decisiones que generan
inquietud en cuanto a costo-beneficio. Se explica en qué consiste la fragilidad, que herramientas hay para evaluarla
y se habla sobre el manejo nutricional, con rehabilitación física, decisión de implante de cardiodesfibrilador y de
terapia de resincronización cardíaca, dispositivos de asistencia ventricular y trasplante cardíaco, se expone además
el concepto y relevancia de la polifarmacia y cuidados paliativos. Se pretende generar conciencia en la población
médica sobre la contención de este tipo de pacientes que presenta mayor necesidad de cuidado estrecho y continuo
por encontrarse más vulnerable, informando sobre herramientas de diagnóstico y tratamiento que podrían mejorar
su calidad de vida e incluso en algunos casos el pronóstico de su enfermedad.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Insuficiencia cardíaca avanzada; Fracción de eyección reducida; Fragilidad; Fisiopatología; Rehabilitación física; Cardiodesfibrilador; Terapia de resincronización cardíaca; Dispositivos de asistencia ventricular; Trasplante cardíaco; Polifarmacia; Cuidados paliativos
Summary
Management of the frail patient with advanced heart failure and reduced ejection fraction
Currently, heart failure (HF) is a syndrome in constant increase due to multiple factors, among them, the longer
survival of patients with heart attacks and the longer life expectancy of the general population. Patients with advanced
heart failure (AHF) and frailty syndrome (FS) are a particularly vulnerable part of the population, so it is important to keep in mind the different forms of management. The care of older and more frail people with end-stage HF has
become challenging, and their evaluation based on current risk scores that focus primarily on subjective symptoms
and patient disability is key. For generations, geriatricians have sought to identify the underlying vulnerabilities of the
body that characterize frailty. More recently, cardiologists have begun to recognize this entity in their own practice.
Several studies have suggested frailty rates of up to 50% in patients with cardiovascular disease. However, despite
acknowledging fragility, it remains difficult to define. Like HF, frailty is a biological syndrome that affects multiple
organ systems. The objective is to clarify the importance of recognizing the presence of FS in patients with AHF with
reduced ejection fraction, guide their management in terms of prevention, treatment and the making of certain decisions
that generate concern in terms of cost-benefit. It explains what frailty consists of, what tools there are to assess it, and
talks about nutritional management, with physical rehabilitation, decision to implant a cardioverter-defibrillator and
cardiac resynchronization therapy, ventricular assist devices, and heart transplantation. The concept and relevance of
frailty is also discussed. polypharmacy and palliative care. It is intended to raise awareness in the medical population
about the containment of this type of patients who have a greater need for close and continuous care because they are
more vulnerable, informing about diagnostic and treatment tools that could improve their quality of life and even in
some cases the prognosis of your disease.
Keywords: Heart failure; Advanced heart failure; Reduced ejection fraction; Frailty; Pathophysiology; Physical
rehabilitation; Cardioverter defibrillator; Cardiac resynchronization therapy; Ventricular assist devices; Heart
transplant; Polypharmacy; Palliative care
Resumo
Manejo do paciente frágil com insuficiência cardíaca avançada e fração de ejeção reduzida
Atualmente, a insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome em constante aumento devido a múltiplos fatores, entre eles,
a maior sobrevida dos pacientes com infarto e a maior expectativa de vida da população em geral. Pacientes com
insuficiência cardíaca avançada (ICAv) e síndrome da fragilidade (SF) são uma parcela particularmente vulnerável
da população, por isso é importante ter em mente as diferentes formas de manejo. O cuidado de pessoas idosas e mais
frágeis com IC terminal tornou-se um desafio, e sua avaliação com base nos escores de risco atuais que se concentram
principalmente nos sintomas subjetivos e na incapacidade do paciente é fundamental. Por gerações, os geriatras têm
procurado identificar as vulnerabilidades subjacentes do corpo que caracterizam a fragilidade. Mais recentemente,
os cardiologistas começaram a reconhecer essa entidade em sua própria prática. Vários estudos têm sugerido taxas
de fragilidade de até 50% em pacientes com doença cardiovascular. No entanto, apesar de reconhecer a fragilidade,
continua a ser difícil defini-la. Assim como a IC, a fragilidade é uma síndrome biológica que afeta vários sistemas
orgânicos. O objetivo é esclarecer a importância de reconhecer a presença de SF em pacientes com ICAv com fração
de ejeção reduzida, orientar seu manejo quanto à prevenção, tratamento e tomada de determinadas decisões que
geram preocupação em termos de custo-benefício. Explica em que consiste a fragilidade, quais ferramentas existem
para avaliá-la e fala sobre manejo nutricional, com reabilitação física, decisão de implantação de cardioversor
desfibrilador e terapia de ressincronização cardíaca, dispositivos de assistência ventricular e transplante cardíaco. e
relevância da polifarmácia e dos paliativos Cuidado. Pretende-se sensibilizar a população médica para a contenção
deste tipo de doentes que têm maior necessidade de cuidados próximos e contínuos por serem mais vulneráveis,
informando sobre ferramentas de diagnóstico e tratamento que possam melhorar a sua qualidade de vida e até alguns
casos o prognóstico da sua doença.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Insuficiência cardíaca avançada; Fração de ejeção reduzida; Fragilidade;
Fisiopatologia; Reabilitação física; Desfibrilador cardioversor; Terapia de ressincronização cardíaca; Dispositivos
de assistência ventricular; Transplante cardíaco; Polifarmácia; Cuidados paliativos
Introducción
Sabemos que la insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome
en claro aumento en el siglo XXI, debido a la
mayor sobrevida de pacientes con infartos y mayor
expectativa de vida de la población general. Siendo una
parte particularmente vulnerable de la población los
pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (ICAv) y
síndrome de fragilidad (SF), por lo cual es importante
tener presente las distintas formas de manejo.
Insuficiencia cardíaca avanzada
La ICAv se define como1:
1. Presencia de síntomas como disnea o fatiga en reposo
o esfuerzo mínimo -clase funcional (CF) III/IV
según NYHA (The New York Heart Association)-.
2. Episodios de congestión o gasto cardíaco reducido.
3. Evidencia objetiva de disfunción ventricular severa
(al menos una de las siguientes):
- Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) <30%.
- Anomalía severa en la función cardíaca en ecocardiograma
Doppler, con patrón mitral pseudonormal
o restrictivo.
- Altas presiones de llenado de ventrículo izquierdo.
- Altos niveles de péptidos natriuréticos, en ausencia
de causas no cardíacas.
4. Severo empeoramiento de la capacidad funcional,
vista como al menos uno de los siguientes:
- Inhabilidad para el ejercicio.
- Prueba de marcha de 6 minutos (PM6M) <300
metros, o menor en mujeres o pacientes mayores
de 75 años.
- Consumo pico de oxígeno menor a 12-14 ml/Kg/min.
5. Historia de más de una hospitalización en los 6
meses previos.
El paciente debe tener las condiciones previas, a pesar
del tratamiento médico óptimo y terapia de resincronización
cardíaca en caso de requerirla.
Síndrome de fragilidad
La fragilidad es una situación clínica del paciente
en la cual se encuentra más vulnerable a desarrollar
dependencia o tiene más riesgo de mortalidad al ser
expuesto a un factor de estrés. Actualmente se calcula
que el 15% de las personas > 65 años y el 25% de las
que tienen más de 85 años, padecen SF.
Se ha encontrado asociación entre este síndrome y grupos
sociales con menor nivel socioeconómico, menor
nivel de educación y en la población femenina, aunque
esta última tiene más resistencia al empeoramiento con
el paso el tiempo que la población masculina.
La fragilidad física puede ser definida como discapacidad,
y la discapacidad a su vez como la necesidad
de asistencia para actividades básicas de la
vida diaria2.
Se describe en la literatura una progresión del grado de
dependencia, desde la robustez del adulto mayor hasta
la discapacidad, al ser sometidos a un factor de estrés,
y en ausencia de tratamiento (Figura 1).
Figura 1. Esquema que evidencia gráficamente el grado de dependencia desde la robustez del adulto hasta la discapacidad.
Herramientas para describir la fragilidad
Existen dos grupos de herramientas para medir la
fragilidad, una de ellas es el llamado “modelo de fenotipo”
que incluye el índice de fragilidad de Fried,
batería de corto rendimiento físico, el índice de Gill,
el índice de Barthel (actividades de la vida diaria),
velocidad de marcha y fuerza de presión; y el “modelo
de acumulación de déficit” que abarca índice de
fragilidad, score de fragilidad modificado, escala Rai
2.0, escala Chess, y el estudio Mac Artthur de envejecimiento
exitoso3.
Modelo de fenotipo
• Fenotipo de fragilidad de Fried (FFF) (FFP: Fried
Frailty Phenotype) (Tabla 1):
– Pérdida de peso involuntaria (≥4,5 Kg por año).
– Sensación de agotamiento general.
– Debilidad (medida por fuerza de prehensión).
– Lentitud de velocidad al caminar (basados en una
distancia de 4,6 metros).
– Niveles bajos de actividad física (<400 calorías
por semana).
La presencia de tres de estos criterios diagnostica
fragilidad, mientras la ausencia de ellos categoriza al
paciente como robusto (normal).
• Batería de bajo rendimiento físico (BBRF) (SPPB: Short Physical Performance Battery):
Se puede utilizar como predictor de discapacidad en
el monitoreo de los pacientes. Se centra en evaluar
la velocidad de la marcha, test de silla y test de
balance.
• Índice de Gill:
Define como severa la fragilidad cuando el paciente
no puede levantarse de una silla sin usar los brazos
y camina a menos de 0,6m/seg, moderada si presenta
una de estas dos situaciones y la descarta si no
cumple con ninguna.
• Índice de Barthel (actividades de la vida diaria):
Evalúa el grado de dependencia del paciente para
movilizarse y en actividades de autocuidado
• Velocidad de marcha:
Se hace caminar al paciente desde una línea hasta
otra ubicada a 5 metros, tres veces tomando el tiempo
y se toma un promedio.
• Fuerza de presión:
Se solicita hacer compresiones de un dinamómetro
tres veces y se registra el valor más alto de fuerza.
Tabla 1. Criterio de síndrome de fragilidad. Escala de Fried:
fenotipo de fragilidad
Modelo de acumulación de déficit
• Índice de fragilidad:
Lista de 70 signos, síntomas, enfermedades y discapacidades.
Se hace un cociente entre las que tiene el
paciente sobre el total de la lista y ese es el índice
de fragilidad.
• Score de fragilidad modificado:
Utiliza 16 variables (enfermedades actuales, capacidad
de realizar actividades de la vida diaria, y signos
físicos).
• Escala RAI 2.0 (Resident Assessment Instrument):
Objetiva la independencia en la realización de actividades
de la vida diaria con puntaje de 0 (tareas
completadas con total independencia), al 3.
• Escala Chess (Changes in Health, End-stage disease
and Signs and Symptoms):
Ésta es una escala inicialmente diseñada para ancianos
institucionalizados y que posteriormente
comenzó a utilizarse en demás pacientes, consta de los siguientes 9 ítems: vómitos, deshidratación,
disminución de ingesta de alimentos o líquidos,
pérdida de peso, dificultad para respirar, edema,
disminución de la cognición, disminución de actividades
de la vida diaria y enfermedad terminal
asociada.
• Estudio Mac Arthur de envejecimiento exitoso
(MSSA: MacArthur Study of Successful Aging):
El paciente debe reunir 4 de las siguientes 5 condiciones:
deterioro cognitivo, debilidad referida por
el propio paciente, anorexia, elevación de IL-6 y
elevación de PCR. La asociación de debilidad con
deterioro cognitivo resultaron las variables con
mejor predicción de fragilidad.
Fisiopatología
El desarrollo del SF puede explicarse por un proceso
inflamatorio, que genera alteraciones en varios sistemas,
en general activado por múltiples factores, como estrés
ambiental, enfermedades agudas y crónicas propias de
la edad, factores genéticos y metabólicos. Se ha encontrado
aumento de IL-6, de PCR, FNT alfa, neopterina,
glóbulos blancos (pero con disminución de células T).
Este proceso acarrea sarcopenia que a su vez produce
pérdida de masa ósea con osteopenia y osteoporosis
resultante, hay atrofia muscular con cambios en
motoneuronas alfa, alteraciones en la nutrición del
paciente, disminución de hormonas sexuales y factor
1 símil-insulina.
Las alteraciones cognitivas de estos pacientes podrían
deberse a daño vascular que altera la barrera hematoencefálica
y por leucoaraiosis4 (hallazgo radiológico
que consiste en la pérdida difusa de densidad en varias
regiones de la sustancia blanca del cerebro, próximas
a los ventrículos cerebrales y a la corteza cerebral profunda)
que lleva a alteraciones cognitivas y a síndrome
depresivo concomitante5 (Figura 2).
Figura 2. Esquema que muestra los cambios fisiopatológicos
relacionados a la edad en el síndrome de fragilidad.
Fragilidad en pacientes con IC
Existe una relación bidireccional entre el SF y la IC,
es decir los pacientes con IC tienen mayor predisposición
por la patogenia antes descripta a desarrollar el
fenotipo frágil y a su vez los pacientes frágiles tienen
más tendencia a desencadenar IC, resultando de esto
mismo que dentro de las enfermedades cardiovasculares,
la IC es la que mantiene mayor relación con el SF,
independientemente de la edad del paciente y de la CF
de la NYHA en la que se encuentre6.
Hay más fragilidad entre los pacientes con IC aguda
descompensada que en aquellos con fallo crónico que
se encuentran estables, ya sea con fracción de eyección
reducida o preservada, es fuerte predictor de reingreso
hospitalario, disminución de calidad de vida e incluso
de mortalidad5 (Figura 3).
Figura 3. Resultados tras el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda como terapia de destino en pacientes con
síndrome de fragilidad (SF), sin SF e intermedios. Evidenciando mayor diferencia en pacientes frágiles comparados con no frágiles en
relación al riesgo de muerte y rehospitalización.
Manejo y toma de conductas en SF en
pacientes con ICAv
(Figura 4)
Figura 4. Esquema que muestra los diversos enfoques terapéuticos relacionados al tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección reducida y síndrome de fragilidad.
1. Dispositivos electrónicos implantables: CDI-TRC
La indicación actual de terapia de resincronización cardíaca
(TRC) según la Sociedad Europea de Cardiología,
es a pacientes que continúan en CF III-IV de la NYHA
a pesar de tratamiento farmacológico óptimo, con FEVI <35%, ritmo sinusal y QRS >120 mseg (indicación I,
nivel de evidencia A).
Este dispositivo mostró mejoría en la CF, PM6M, calidad
de vida, consumo máximo de oxígeno, FEVI, con
disminución de sus volúmenes sistólico y diastólico, y
además disminución del número de hospitalizaciones
y mejoría en la supervivencia.
Se genera la inquietud en cuanto a pacientes frágiles con
IC con indicación de dispositivos como TRC y cardiodesfibriladores
implantables (CDI), ya que los estudios
que generan la evidencia apuntan a una población más
joven que la que habitualmente presenta fragilidad en
esta patología, como ejemplos:
- El estudio COMPANION comparó: tratamiento médico óptimo, terapia de resincronización y resincronización
con cardiodesfibrilador, obteniendo resultados
favorables en el grupo de resincronización y en el de
CDI-TRC, randomizó pacientes entre 66 y 68 años, con
PM6M de aproximadamente 250 m, y como comórbidas
menos del 50% presentaban diabetes mellitus7.
El estudio CARE-HF (Cardiac Resynchronization-Heart Failure) que randomizó pacientes a tratamiento
médico óptimo vs resincronización obteniendo también
resultados a favor de esta última, utilizó una población
con una media de edad de 66-67 años8.
El estudio MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization
Therapy) randomizó a recibir terapia de resincronización
más cardiodesfibrilador o cardiodesfibrilador solo,
dando resultado favorable a la terapia de resincronización.
En este estudio la edad media fue de 65±11 (más
amplio que los anteriores)9.
Intentando resolver este interrogante, se evaluó la
efectividad de la TRC en una población de pacientes
octogenarios, encontrando mejoría en la PM6M, y
el cuestionario Minnesota living with heart failure,
posterior al implante del dispositivo, comparado con
el resultado previo, en pacientes ya sean menores o
mayores de 80 años, con lo cual se afirma que la edad
no es suficiente para establecer pronóstico3.
Otro grupo de investigadores (Killu y col.) evaluaron
una población de más de 80 años sometidos a TRC, en
los cuales observaron mayor mortalidad comparados
con jóvenes, pero presentaron mejoría en CF y en insuficiencia
mitral asociada10.
Este resultado es coincidente con el de otros grupos de
investigadores, pero compara mortalidad entre mayores
de 80 años y pacientes jóvenes sometidos a TRC, no
entre mayores sometidos o no sometidos a TRC, a pesar
de esto es de tener en cuenta la mejoría presentada en
la calidad de vida de los pacientes mayores11.
En 2017, Kubala y col.12 en otro estudio prospectivo,
multicéntrico evaluando la respuesta a TRC en ancianos,
entre julio de 2011 y julio de 2015, incluyó pacientes
mayores de 70 años de edad, en CF II de la NYHA,
FEVI <35%, QRS >120 mseg, y bloqueo completo de
rama izquierda, en ritmo sinusal o fibrilación auricular,
con tratamiento médico óptimo. Se evaluaba fragilidad
utilizando el score G8 (Tabla 2). Definieron respuesta
a TRC como mejoría en la FEVI de más del 5% y ausencia
de eventos clínicos mayores relacionados a la
IC. El 61% de los pacientes incluidos reunía criterios
de fragilidad, la cual fue más frecuente en pacientes no
respondedores y se identificó como factor independiente de no respuesta a TRC. Este estudio a diferencia de los
dos anteriores que dan mejoría en capacidad funcional
posterior al implante, no se centra en la edad del paciente,
sino que calcula fragilidad de manera independiente
de la edad, encontrando en este caso falta de respuesta
a TRC en el grupo frágil12.
Tabla 2. Score G8 de valoración de fragilidad
El implante de un CDI se recomienda como prevención
primaria en pacientes isquémicos (con más de 40 días
postinfarto), FEVI <30%, y CF I de la NYHA o asintomáticos,
con expectativa de vida mayor a 1 año (clase
II, nivel de evidencia A). Y como prevención secundaria
en sobrevivientes a fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular (TV) con inestabilidad hemodinámica, o TV
sincopal con FE <40%. (clase I, nivel de evidencia A).
En cuanto a este dispositivo en pacientes con ICAv y
SF, se debe tener en cuenta que los pacientes con este
síndrome no tienen un pronóstico de vida definido
menor a un año, y por el bajo riesgo de complicaciones
del dispositivo, no debería restringirse su uso. Si debe
considerarse, como se verá más adelante, su eventual
desactivación, en caso de ser solicitado por el paciente
en etapa terminal.
El registro ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes
Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)
muestra que la frecuencia de descarga de CDI
en el grupo de mayor edad, es menor y otros estudios
afirman que la mayor causa de muerte en ancianos es la
falla de bomba y no la muerte arrítmica, lo que minimiza
el beneficio de un cardiodesfibrilador13.
Ferretto y col. estudiaron a mayores de 75 años, con
CDI como prevención primaria, evidenciando que la
edad por sí sola no era un predictor de mortalidad a 1
año, sino que el fallo renal moderado a severo o la FE <25% predijeron mortalidad elevada sin arritmias a 1
año (el 45% de estos pacientes)14.
Podemos concluir que en la mayoría de los casos el
beneficio con CDI o TRC en pacientes mayores es
claro, no así en pacientes con SF diagnosticados o con
enfermedades comórbidas asociadas, la edad por sí sola
no es suficiente como predictor de resultado.
2. Trasplante cardíaco
Existen varios estudios y registros que se enfocan en
los pacientes con fragilidad constatada, en espera de
trasplante cardíaco o evaluando resultados en el postoperatorio
del mismo.
Entre 2013 y 2017 se realizó un estudio que incluía 96
pacientes previo a trasplante cardíaco, evaluados con
escala cognitiva de Montreal, y fragilidad utilizando el
score FFP (Tabla 1), definiendo fragilidad en este caso
como FFP mayor a 3 ó mayor a 2, pero con el agregado
del deterioro cognitivo. El tiempo de espera del órgano
fue de entre 3 y 5 meses. Los resultados arrojaron que
la fragilidad fue predictor independiente de mortalidad
en los pacientes en espera y también en el postrasplante,
además se vieron tendencias en el postoperatorio
a media de intubación más larga, y mayor estancia
hospitalaria en el grupo de pacientes frágiles aunque
sin diferencias significativas15.
El registro FELICITAR, realizado en Madrid (España)
desde enero de 2017 a 2019, incluyó a pacientes en
lista de espera de trasplante cardíaco y mostró que los
pacientes frágiles (valorados mediante FFF y BBRF)
presentaban peores variables hemodinámicas, con mayor
PCP (presión de enclavamiento pulmonar), mayores
presiones pulmonares, sin diferencias en gasto cardíaco,
peor perfil nutricional con más anemia, sin diferencias
en albuminemia y más tendencia a ser dependientes para
actividades de la vida diaria y a padecer depresión16.
Otro estudio incluyó 120 pacientes en CF III-IV de
la NYHA, evaluados para fragilidad (con escala FFF
modificada), depresión (según DMI-10) y deterioro cognitivo
(mediante test de Montreal). Cuarenta de estos
pacientes fueron trasplantados, seis fueron excluidos del
análisis por ingresar al trasplante en INTERMACS 1 ó
por ingresar con dispositivo de asistencia ventricular, de
los 34 restantes 9 eran frágiles y 25 no lo eran. Como
resultado hubo tendencia en los pacientes frágiles a
mayor estadía hospitalaria y menor supervivencia, pero
sin diferencias significativas17.
Hay coincidencia en la menor supervivencia posterior a
trasplante cardíaco en los pacientes con fenotipo frágil,
estos estudios tuvieron mayor sensibilidad asociando el
estado cognitivo y presencia de depresión en el paciente.
A pesar de esto se habla de reversibilidad del fenotipo
frágil posterior al trasplante cardíaco18.
Se están realizando estudios para determinar el score
más adecuado de fragilidad en pacientes en plan de
trasplante no solo cardíaco sino de otros órganos, evaluando
además las posibles intervenciones como intento
de revertirla, lo cual genera gran expectativa para ayudar
en la orientación de algunas tomas de decisiones.
3. Rehabilitación
Se sabe que los pacientes con IC son víctimas de un
círculo vicioso en el cual limitan la actividad física
como mecanismo para evitar los síntomas, generando
mayor desacondicionamiento físico con el consecuente
aumento en la CF, disminución del estado de ánimo y
peor calidad de vida.
Se ha demostrado que los entrenamientos aeróbicos
y de fuerza en estos pacientes pueden mejorar su
tolerancia al ejercicio y a su vez disminuir los mediadores
de inflamación, resultando en disminución
de internaciones, y retraso en aparición de demencia
(probablemente por mejoría de perfusión cerebral),
por lo que se recomienda el ejercicio incluso en pacientes
con SF19.
El estudio HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled
Trial Investigating Outcomes of Exercise Training
trial) multicéntrico, randomizado y controlado, reclutó
2331 pacientes, con una media de 59 años, con severo deterioro de la función ventricular, en CF II a
IV según NYHA y bajo tratamiento médico óptimo;
y los randomizó a una rama de ejercicio supervisado
y otra de recomendaciones habituales. Este estudio
mostró reducción de la mortalidad y hospitalización
en el grupo de ejercicio supervisado. Tuvo como limitaciones
la edad de los pacientes, y que algunos (por
imposibilidad de realizarlo doble ciego) se cruzaron de
rama por disconformidad con la indicación recibida20.
Se ha visto menor adherencia de los pacientes mayores
a los programas de actividad física cuando se
encuentran en estadios avanzados de la enfermedad21.
Por lo cual surge la necesidad de adecuar el programa
de rehabilitación a pacientes frágiles con ICAv, independientemente
de la edad.
Idealmente se debe realizar una evaluación del estado
de fragilidad previo a iniciar la rehabilitación, objetivando
el grado de discapacidad que presenta cada
paciente, para poder dirigir el programa a distintos
objetivos y estructurarlo con ejercicios factibles de ser
realizados en base a su condición física, para lo cual
se describen los siguientes protocolos22:
Pacientes con discapacidad crónica severa
-Objetivos: mejorar el desempeño en actividades de la
vida diaria, reducir el nivel de supervisión requerido
para las mismas, minimizar el desacondicionamiento
producido por la pérdida de masa muscular y reducir
eventos adversos.
-Protocolo: sesiones de movilización activa y pasiva,
ejercicios respiratorios diafragmáticos, cambios
posturales, sesiones de desbloqueo bronquial, ejercicios
calisténicos, estimulación y fortalecimiento
muscular.
Pacientes con discapacidad temporal severa
-Tiene los mismos objetivos que en la crónica, agregando
la mejoría en la capacidad funcional y la disminución
del grado de postración.
-Protocolo: a las sesiones realizadas en el grupo de
discapacidad severa crónica se debe adicionar caminata.
Discapacidad moderada
-Objetivos: mejorar el desempeño en actividades de la
vida diaria, aumentar la capacidad funcional mediante
ejercicios de resistencia y fuerza, definir un programa
de entrenamiento aplicable al domicilio.
-Protocolo: sesiones con máquinas utilizando cargas variables,
ejercicios respiratorios diafragmáticos, sesiones
de fortalecimiento de grupos musculares individuales.
Sin discapacidad
-Objetivos: mejorar la capacidad de realizar ejercicio
de fuerza y resistencia, organizar un programa ambulatorio.
-Protocolo: sesiones en bicicleta o cinta con carga variable,
ejercicios respiratorios, sesiones de fuerza en
músculos individuales.
Los programas de rehabilitación estándar se basan en
ejercicios de resistencia, pero se debe tener en cuenta
que los pacientes con ICAv y fenotipo frágil suelen tener
sarcopenia, por lo cual se verían más beneficiados con
ejercicios de fuerza.
4. Nutrición
En la IC, el miocardio presenta la llamada remodelación
metabólica, en la cual hay disminución del ATP, disfunción
mitocondrial y aumento de ácidos grasos libres.
A. Nutrientes implicados en función cardíaca
Hay determinados nutrientes que cumplen un rol en el
metabolismo cardíaco, cuya reposición en caso de déficit podría generar mejoría en determinados parámetros
en pacientes con IC23.
- Coenzima Q10: participa en la formación de ATP en
la mitocondria, estabiliza la membrana celular y tiene
efectos antioxidantes, preserva la liberación de óxido
nítrico, reduciendo la resistencia vascular sistémica
y protege al miocardio de la isquemia. En pacientes
sanos se encuentra en altas concentraciones en el
miocardio, en IC su reducción se correlaciona con
la CF de la NYHA, con menor fracción de eyección
y aumento de niveles de NT-proBNP. Hay varios
estudios que muestran mínima mejoría en fracción
de eyección y síntomas con su reposición, pero aún
son necesarios más estudios para confirmarlo.
- Hierro: está implicado en el metabolismo oxidativo
del corazón y músculos esqueléticos, su deficiencia
está relacionada a disfunción cardíaca, con mayor
riesgo de muerte, independientemente del valor de
hemoglobina. En estos pacientes el déficit se define
como absoluto cuando la ferritina es menor a 100
mg/L y relativo un nivel entre 100 y 300 mg/L pero
con menos de 20% de saturación de transferrina.
El estudio CONFIRM-HF24 mostró beneficios en la
administración con hierro carboximaltosa endovenoso
en reducción de hospitalizaciones, mejoría de
CF, síntomas y calidad de vida.
- Tiamina: su déficit subclínico es común en pacientes
con IC con consumo de furosemida de larga data,
malnutrición y edad avanzada Varios estudios muestran
efectos beneficiosos en la función cardíaca con
la administración de tiamina, pero faltan estudios
para evaluar significancia pronóstica
- Creatina: se encuentra reducida en pacientes con IC,
hay evidencia de que su administración mejora el
rendimiento físico, pero no la fracción de eyección.
Tampoco hay datos aún en cuanto a pronóstico
- Aminoácidos: los pacientes con IC presentan un
estado hipercatabólico que conduce a caquexia
cardíaca Los suplementos de aminoácidos han
demostrado mejoría del funcionamiento cardíaco y
estimulación de síntesis proteica.
-Taurina: tiene propiedades antioxidantes y regula
la fosforilación de dos proteínas implicadas en el
acoplamiento excitación-contracción (fosfolambano
y SERCA2) Su deficiencia se relaciona a empeoramiento
del metabolismo aeróbico y reducción del
consumo de oxigeno Algunos estudios han mostrado
mejoría en la capacidad de ejercicio y fracción de
eyección con el suplemento de taurina en pacientes
con IC.
- Carnitina: se encuentra reducida en más de 50% en
pacientes con IC, su administración mejora la función
ventricular izquierda y tiene además efectos de
protección sobre isquemia miocárdica previniendo
la acumulación de ácidos grasos.
- Arginina: es sustrato de la óxido nítrico sintetasa
(NOS) que libera óxido nítrico resultando en vasodilatación
y restauración de la función endotelial. Su
administración mejora la vasodilatación dependiente
de endotelio, capacidad funcional y duración del
ejercicio.
- L-carnosina: es un dipéptido que se encuentra
en altas concentraciones en miocardio, cerebro y
músculo esquelético. Tiene efectos antioxidantes
e inmunomoduladores, y en IC crónica mejora el
rendimiento físico y la calidad de vida.
B. Caquexia cardíaca
Se define caquexia como: la pérdida de peso involuntaria
de más del 5% del peso basal en un año, sin mediar
balance negativo o disminución del índice de masa
corporal menor a 20 kg/m2.
Debe acompañarse de al menos tres de estos criterios:
- Debilidad muscular.
- Fatiga.
- Anorexia.
- Bajo porcentaje de masa magra.
- Parámetros de laboratorio: aumento de marcadores
inflamatorios (PRC, IL-6), anemia (Hb<12 g/dl), e
hipoalbuminemia (<32 g/dl).
La caquexia es más frecuente en estadios avanzados
de la IC con fracción de eyección reducida, afectando
masa magra, masa grasa y ósea.
La masa ósea puede verse afectada por disminución
de síntesis de calcitriol y vitamina D en respuesta al
aumento de factor de necrosis tumoral alfa, común en
estos pacientes, y por otro lado en los que presentan
concomitantemente fallo renal puede haber hiperparatiroidismo
secundario con alteraciones del metabolismo
del fosfato de calcio y, además, disminución de vitamina
D que se asocia a mayor liberación de renina5. Se
demostró en pacientes con IC, mayores de 70 años con
fracción de eyección reducida en CF II-III de la NYHA
y dosaje de 25-hidroxyvitamina D <50 nmol/L, que la
administración de 100.000 U de vitamina D2 oral puede
generar disminución de los niveles de aldosterona y
de BNP, aunque no demostró mejoría en la CF ni en la
calidad de vida de estos pacientes25.
Es importante realizar evaluación nutricional desde
etapas tempranas del diagnóstico de IC, logrando así
adecuar la dieta y suplementos en cada caso para prevenir
la aparición de desnutrición, o recuperarla en caso
de ya estar presente, lo cual es fundamental sobre todo
en pacientes con SF e ICAv.
5. Polifarmacia
Los pacientes con ICAv, particularmente los que tienen
fragilidad, se encuentran sometidos a polifarmacia, la
cual se define como el uso de cinco medicamentos o
más, esta situación es debida a la mayor supervivencia
de estos pacientes que conlleva a tener más comórbidas,
por lo que el médico se enfrenta al manejo de varias
patologías en simultáneo, cada una con indicaciones
diferentes. Se debe considerar además que ciertos fármacos
son mal tolerados por los pacientes frágiles por
aumento del riesgo de caídas y por mayor probabilidad
de deterioro de la función renal, entre otras cosas. Entre
ellos se encuentra la digoxina en dosis mayores a 250
mcg, beta bloqueantes (BB), warfarina, antipsicóticos,
antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, anticolinérgicos
y combinaciones de analgésicos26.
Otro inconveniente agregado son las interacciones medicamentosas,
como la descripta en algunos ensayos que
encontraron reducción del beneficio de los inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en
pacientes que concomitantemente consumían aspirina
(estudio AIRE-Acute Infarction Ramipril Efficacy-),
probablemente por interferencia en producción de
prostaglandinas vasodilatadoras. También se puede
presentar aumento del riesgo de insuficiencia renal e
hiperpotasemia al combinar IECA o antagonistas de los
receptores de la angiotensina (ARA) con antagonistas
de aldosterona. Se debe evitar el consumo de AINES
por antagonismo del efecto de diuréticos, BB, IECA y
ARA. Los antiarrítmicos clase I tienen efectos cardiodepresores,
los antagonistas cálcicos no dihidropiridínicos
pueden afectar también la función ventricular,
las tiazolidinedionas pueden aumentar la retención de
líquidos y la metformina puede producir acidosis láctica
potencialmente mortal27.
Asociado a la polifarmacia encontramos la subprescripción,
en la cual no se indica al paciente un fármaco
que corresponde por su patología y además no presenta
contraindicaciones para el mismo28.
La falta en la adherencia al tratamiento es otra consecuencia
de la polifarmacia, por los altos costos de la
medicación (teniendo en cuenta el momento de baja
productividad económica de estos pacientes al ser en
su mayoría jubilados), olvido de determinadas tomas
o incluso a veces errores en las dosis administradas,
lo que acarrea mayor número de reinternaciones por
descompensación, toxicidad y efectos adversos
Se debe prescribir solamente los fármacos indicados
a cada tipo particular de paciente, evitando caer en la subprescripción que puede generar mayor mortalidad
y peor calidad de vida, corroborando la accesibilidad
del paciente a la medicación y evitar además la dispersión
horaria de las distintas tomas para asegurar mejor
cumplimiento No se dispone de guías para manejo de
la polifarmacia en pacientes con IC.
6. Dispositivos de asistencia ventricular
La indicación de dispositivos de asistencia ventricular
izquierda (DAVI) como terapia de destino está en aumento,
debido a la prevalencia de pacientes con ICAv
inelegibles para trasplante cardíaco (por edad, hipertensión
pulmonar y algunas comórbidas como cáncer
de reciente diagnóstico). Debido a los altos costos de
estos dispositivos, es necesario elegir el paciente óptimo
para su colocación.
Hay estudios que muestran mejor resultado del implante
en pacientes jóvenes, mientras otros no muestran diferencias
en poblaciones menores o mayores de 70 años,
lo cual indica que la edad no es indicador pronóstico
suficiente, sino que debe evaluarse con un conjunto de
factores asociados a fragilidad.
Es preciso diagnosticar fragilidad en pacientes candidatos
a terapia de destino y establecer si es debida a IC
o es independiente de la misma, para poder determinar
en qué casos puede ser reversible con DAVI29.
Un estudio que incluyó pacientes sometidos a este tipo
de dispositivos como terapia de destino evaluó fragilidad,
utilizando el índice de déficit previo a la colocación,
objetivando mayor riesgo de muerte posterior a la misma
(con un tiempo de seguimiento medio de 19 años) en el
grupo con fragilidad comparado con el grupo control30.
Otro grupo de investigadores evaluó la fuerza de agarre
como marcador de fragilidad en pacientes previo
al implante del dispositivo, encontrando mejoría en
la fuerza a 6 meses, pero mayor mortalidad posterior
en aquellos que tenían fragilidad previa, viendo como
causas de muerte en este grupo el fallo multiorgánico,
sepsis o malfuncionamiento del dispositivo, resultando
también en disfunción de órganos31.
Otro estudio que evaluó la reversibilidad de la fragilidad,
incluyó pacientes mayores de 60 años candidatos
a DAVI como terapia de destino, fracción de eyección
<20%, en INTERMACS mayor a 2, se diagnosticó
fragilidad en base a los criterios de Fried. Se vio que
posterior al implante (3 a 6 meses después) hubo mejoría
en el fenotipo de fragilidad, aunque los pacientes
seguían teniendo a menos un criterio. Tuvieron mayor
número de efectos adversos aquellos individuos que
permanecieron frágiles, se cree que esto puede haberse
debido a lo anteriormente expuesto sobre fragilidad reversible
(asociada a la IC) y la fragilidad independiente
de la misma, la que pudo haber presentado el grupo de
pacientes no respondedores. Se vio además que el único
factor que se asoció a la falta de mejoría fue la tasa de
filtrado glomerular basal32.
Cabe aclarar que estos dos últimos estudios que mostraron
mejoría en parámetros de fragilidad, tuvieron un
tiempo de seguimiento de 6 meses, mientras el estudio
que evaluó fragilidad, utilizando el índice de déficit y
mostró mayor mortalidad en pacientes frágiles, tuvo un
tiempo de seguimiento de casi dos años, observándose
en éste que en la curva de supervivencia de Kaplan-Meier se produce mayor diferencia entre paciente frágil
y no frágil posterior a los 6 meses (Figura 3).
Otros estudios, utilizando otras variables de fragilidad,
vieron además mejoría a tres meses post-implante del
dispositivo en valores de albúmina y en la PM6M, sin
encontrar diferencia en la fuerza de agarre33.
Para concluir, hay varios trabajos que muestran que
en los pacientes frágiles la colocación de DAVI se
relaciona a mayor riesgo de complicaciones, mayor
estadía hospitalaria y mayor mortalidad; pero de este
grupo en los que sobreviven, se observa reversibilidad
del SF con el dispositivo, haciendo necesario más estudios
para evaluar la estrategia para diagnosticarla en
pacientes candidatos a terapia de destino con dispositivos
e intentar diferenciar cual es debida a IC y cual
es independiente, para una correcta decisión debido a
los riesgos y alto costo económico, en comparación
con los beneficios.
7. Apoyo psicosocial
Los pacientes con IC, sobre todo avanzada y asociada
a fragilidad, suelen presentar síntomas depresivos o
ansiosos, con deterioro en la calidad de vida y en algunas
ocasiones abandono de la terapéutica, por lo cual
es importante la detección temprana de los pacientes
que presenten signos y síntomas de algunas de estas
condiciones para establecer una terapéutica adecuada
a cada caso.
Hay hallazgos de que la depresión y la IC tienen mecanismos
fisiopatológicos en común, como activación
neurohormonal, disfunción autonómica neurocardíaca,
con disminución de sensibilidad de barorreceptores o
alteraciones en la frecuencia cardíaca (disminución en
su variabilidad), activación de cascadas de citoquinas
que conducen a inflamación y estados de hipercoagulabilidad.
Todos estos cambios conducen a mayor mortalidad,
y mayor frecuencia de muerte súbita cardíaca34-36.
En pacientes con IC, se observa que la disminución de
la frecuencia cardíaca se asocia con menor tolerancia
al ejercicio y pérdida de interés. También puede presentar
pérdida de apetito y de peso por disminución de
absorción de nutrientes, insomnio o hipersomnia y fatiga.
Estos síntomas son comunes entre depresión e IC,
por lo tanto es importante establecer una herramienta
diagnóstica de la depresión en estos pacientes.
Las herramientas más utilizadas para diagnóstico de
depresión en IC son la escala de depresión geriátrica,
escala de depresión del centro de estudios epidemiológicos,
inventario de depresión de Beck, inventario de depresión de Beck II y escala de autoevaluación de
depresión de Zung. Estos tests se llevan a cabo en menos
de cinco minutos y están correctamente validados36,37. Como medidas no farmacológicas, el ejercicio físico
es aceptado para mejoría y prevención de la depresión
mejorando la CF del paciente.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, y
escitalopram) son actualmente los fármacos de elección
en el tratamiento de depresión en cardiopatía. No debería
empezarse con paroxetina por su interacción con el
sistema de citocromos P450, que es vía metabólica de
muchos fármacos de uso en cardiología. En pacientes
con fallo renal, estos fármacos pueden generar mayor
retención hídrica e hiponatremia por aumento de hormona
antidiurética, por lo cual se debe monitorizar
cuidadosamente38.
La sertralina mostró seguridad en IC en un ensayo
randomizado, controlado y doble ciego que la comparó
con placebo en pacientes con fracción de eyección
reducida en CF II a IV de la NYHA (SADHART-CHF:
Sertraline Against Depression and Heart Disease in
Chronic Heart Failure)39.
Se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento
antidepresivo que los pacientes con ICAv y fragilidad
pueden ser ancianos que además asocian enfermedad
del sistema de conducción, requiriendo precaución por
la posibilidad de algunos de estos fármacos de prolongar
el intervalo QT (antidepresivos tricíclicos).
Se ha demostrado que la percepción de apoyo social y
emocional por parte del paciente mejora su adherencia
al tratamiento, el auto cuidado y la consulta precoz ante
aparición de síntomas o signos reconocidos por ellos
mismos como el aumento de peso, contribuyendo de
esta manera a la reducción del número de internaciones40.
Es necesario la educación al paciente y a su familia
sobre la relación entre la IC y la depresión, enseñando
sus opciones terapéuticas, los efectos adversos de las
mismas y la importancia en cuanto a mejoría en la
calidad de vida41.
8. Cuidados paliativos
La IC es una patología que evoluciona empeorando luego
de cada reinternación, llegando a la refractariedad del
tratamiento médico, a veces en pacientes no aptos para
el trasplante cardíaco o que lo rechazan. Es importante
en pacientes frágiles con ICAv establecer cuando no hay
más alternativas terapéuticas, las pautas de cuidados paliativos
o de fin de vida, con el propósito de disminuir el
disconfort. Los cuidados de este tipo en pacientes oncológicos
no son traspolables a la población con IC, ya que
en este último caso el mantenimiento de la medicación
en su mayor parte mantiene al paciente asintomático42.
Algunos autores sugieren reconocer situaciones donde debe
derivarse el paciente a cuidados paliativos, tales como:
- CF IV de la NYHA.
- Comórbidas como fallo renal.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica dependiente
de oxígeno.
- Demencia.
- Cáncer metastásico.
Se plantea discontinuar sólo la medicación que no
impacte en los síntomas:
-Continuar IECA o ARA.
-Ajustar dosis de betabloqueante o suspenderlo si el
paciente se hipotensa.
-Mantener la euvolemia con el uso de diuréticos (importante
en evitar la disnea o mejorarla).
-Plantear inotrópicos si hay hipotensión o sobrecarga
de volumen.
-Pueden suspenderse antiagregantes plaquetarios y
estatinas.
Para el manejo de los síntomas:
Disnea: se puede utilizar opioides, el oxígeno suplementario
suele mejorar la sensación de falta de aire.
La reducción de ingesta de sodio y líquidos también se
asocia a mejoría de la disnea ya que mantiene la euvolemia,
y en caso de ya presentar sobrecarga de volumen
intensificar el tratamiento con diuréticos.
Dolor: evitar antiinflamatorios no esteroideos, se
pueden utilizar opioides, la morfina y la codeína solo
aprobados para uso intermitente debido a que la acumulación
de metabolitos puede causar delirio y mioclonías.
Puede utilizarse también fentanilo sublingual o transdérmico.
También se describe de manera alternativa
terapias de frío, calor o ultrasonido.
Fatiga: puede tratarse con estimulantes como metilfenidato
cuyos beneficios pueden verse en uno a dos días, y
algunos proponen consumo de cafeína. Puede utilizarse
eritropoyetina en caso de anemia concomitante.
Ansiedad: pueden utilizarse benzodiacepinas.
Desórdenes de sueño: CPAP/O2 según corresponda.
Depresión: el tratamiento ya mencionado.
En pacientes con CDI que han presentado múltiples
choques, alterando su calidad de vida y que eligen
un proceso de muerte más natural, es ético y legal
desactivarlo, se debe informar al paciente y su familia
la posibilidad de desactivación en el momento de la
colocación de este dispositivo. No deben desactivarse
la terapia antitaquicardia ni antibradicardia en pacientes
terminales, pero estables, ya que la aparición de arritmias
o de bloqueos pueden empeorar los síntomas. En
paciente terminal en situación de últimos días de vida,
las antitaquicardias si deben ser desactivadas ya que
pueden prolongar el sufrimiento43.
Debe además consensuarse con el paciente su deseo
de reanimación cardiopulmonar o no en caso de paro
cardio-respiratorio44,45.
El cuidado paliativo es importante cuando la enfermedad
no responde al cuidado curativo, y anteriormente
se utilizaba en etapas finales, sin coexistir un tipo de
tratamiento con otro. La tendencia actual es a comenzar
el cuidado paliativo desde etapas tempranas, de manera paralela al curativo y haciendo predominar uno sobre
otro, según la necesidad del paciente.
Conclusiones
Los equipos de IC deben considerar desde el diagnóstico
del paciente y su primer contacto médico la
existencia del SF que puede ya estar presente en el momento
del diagnóstico o próximo a desarrollarse. Sería
adecuado evaluarlo y desarrollar un plan de manejo de
la fragilidad desde la prevención hasta el tratamiento
y cuidado paliativo.
Este trabajo se debe desarrollar de manera multidisciplinaria,
incluyendo médico cardiólogo, clínico, enfermero,
kinesiólogo, psicólogo o psiquiatra, nutricionista
y de ser necesario un paliativista. Es importante hacer
partícipes en este proceso al paciente y a la familia,
explicando en qué consiste la enfermedad, cuáles son
sus formas posibles de evolución, hacer énfasis en la
importancia de la adherencia al tratamiento médico,
hábitos higiénico-dietéticos y a la rehabilitación.
No se debe perder de vista en el seguimiento la evaluación
del perfil nutricional, teniendo en cuenta el déficit
de nutrientes implicados en metabolismo cardíaco y la
desnutrición proteica en estos pacientes para prevención
de caquexia cardíaca. Considerar la evaluación psicológica
por la posible aparición de un síndrome depresivo
y/o ansioso que puede repercutir en calidad de vida y en
adherencia al tratamiento, y es fundamental también la
evaluación de la capacidad funcional del paciente sobre
todo a la hora de implementar un plan de entrenamiento
físico que debe ser adecuado.
Los dispositivos como CDI y TRC aportan beneficio en
pacientes mayores, aunque no es claro el beneficio en
caso de fragilidad asociada, en cuanto al cardiodesfibrilador es oportuno aclarar al momento del implante la
posibilidad de ser apagado en caso de estado terminal,
a fines de no prolongar la agonía con descargas que
puedan aumentar el disconfort.
A la hora de decidir sobre trasplante cardíaco, se sabe
que posterior al mismo los pacientes con fenotipo frágil
tienen menor supervivencia, aunque se plantea la
posibilidad de reversión de la fragilidad.
Faltan estudios para terminar de generar un acuerdo
respecto a determinado tipo de conductas en estos pacientes,
para lograr un equilibrio entre calidad de vida,
pronóstico y lo éticamente correcto. Es igualmente importante
y de buena práctica consensuar con el paciente
desde estadios precoces sus deseos de reanimación o
no en caso de riesgo de vida y tenerlo presente sobre
todo en etapas avanzadas de la enfermedad, respetando
así el principio de autonomía.
Recursos financieros
Los autores no recibieron ningún apoyo económico
para la investigación.
Conflicto de intereses
Los autores declararon no tener conflicto de intereses.
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