Figura 1
WORKSHOP DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Estudio CHARM
Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity
Discusión y crítica
Coordinador
Guillermo Bortman
Presentador
Sergio V. Perrone
Panelistas invitados
Miguel Bustamante Labarta, Alfredo D’Ortencio, Diego Echazarreta, Omar Gabrielli,
Javier Marino, Jorge Méndez, Raúl Oliveri, Cecilia Perel, Carlos Poy, Héctor Tacchi, Norberto Vulcano
Introducción
El Dr. Guillermo Bortman introduce al presentador del Estudio
CHARM, el Dr. Sergio V. Perrone, realizando previamente una
breve reseña del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA), eslabón fundamental de la fisiopatología de la insuficiencia
cardíaca (IC):
Se sabe que la angiotensina II (AII) puede ser producida por
distintas vías del SRAA, esta generación parece continuar a pesar
del bloqueo de los inhibidores de la enzima de conversión
(IECA), y así el bloqueo de estos receptores de la angiotensina
presenta, teóricamente, un efecto más completo de inhibición
de la AII.
Con respecto al bloqueo de los receptores angiotensínicos, los
IECA tienen una acción determinada de bloquear o disminuir la
metabolización de las bradicininas, y éstas ejercen una acción
directa e indirecta sobre la vasodilatación, una acción antimitótica
y otra antitrombótica; todas éstas son beneficiosas para el
tratamiento de la IC.
Es de esperar entonces que la asociación de estos dos bloqueos
sería de utilidad en el manejo de la IC.
¿Qué se ha logrado con la doble inhibición?
Hay varios estudios y algunos contradictorios. El RESOLVD
PILOT STUDY mostró efectos favorables sobre la remodelación
ventricular y la actividad neurohumoral.
En el estudio Val-HeFT, el valsartán (bloqueador del receptor
de la AII) no mostró modificaciones en la mortalidad total y
CV, pero sí evidenció una peor evolución con el doble bloqueo,
en 1610 pacientes tratados.
Por otro lado, la IC sigue siendo la principal causa de internación
en pacientes mayores de 65 años y esto va en aumento,
lamentablemente. Además, el 35% al 50% de los pacientes con
ICC tienen función ventricular conservada o subnormal.
El Programa CHARM (Figura 1) fue especialmente designado
y consiste en tres estudios en paralelo, independientes, integrados,
randomizados, doble ciego, placebo controlado en tres poblaciones
distintas, comparando candesartán (bloqueador del
receptor de la AII) versus placebo en pacientes con IC sintomáticos
(clase funcional II-IV).
La hipótesis del estudio CHARM es que el uso del candesartán
reduce el riesgo de muerte por cualquier causa.
Los tres estudios son (Figura 2):
1.- El CHARM Added, en el cual se asocia un IECA al candesartán.
2.- El CHARM Alternative consiste en pacientes con una fracción
de eyección (FE) menor al 40% que no toleran la administración
de un IECA por algún motivo, efectos adversos, etc.
3.- El CHARM Preserved es un estudio que se realizó en pacientes
que presentaban una FE mayor al 40% (o sea, normal o
subnormal).
La presentación del estudio CHARM le corresponderá al Dr.
Sergio V. Perrone, Jefe de la División Trasplante Intratoráxico
del Instituto FLENI de Buenos Aires, Argentina.
Presentación del Estudio CHARM
Dr. Sergio V. Perrone: La presentación del estudio CHARM es el inicio de un ciclo de convocatorias a colegas que son especialistas en el tema, para plasmar el análisis de grandes estudiosque se realizan en la población mundial, y los comentarios de profesionales que conocen su especialidad y conocen muy bien a la IC. El CHARM es un trabajo bastante interesante sobre todo en el análisis del bloqueo o la modulación del sistema neurohumoral (Fig. 1 y 2). El estudio tiene tres ramas: la rama alternativa (CHARM Alternative) que incluyó 2080 pacientes, la rama adicional (CHARM Added) con 2548, y la rama de condición de función ventricular preservada (CHARM Preserved) con 3025 pacientes. La rama alternativa era para aquellos pacientes con menos de 40% de fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) que no toleraban un IECA. La rama adicional incluyó aquellos pacientes que recibían IECA, a los que se les agregó el candesartán. Y la rama preservada incluía a aquellos pacientes que tenían más de 40% de FEVI. Y los puntos finales primarios fueron (Fig. 3): muerte cardiovascular (CV), hospitalización de causa CV y para todo el programa fue el conjunto final primario de todas las causas de muerte. Los objetivos fueron evaluar los efectos del candesartán en cada uno de los 3 diferentes estudios sobre muerte CV u hospitalización por causa CV, y muerte por todas las causas de todo el programa. También había puntos finales secundarios como: eventos cardiovasculares mayores, mortalidad en pacientes con baja FE, análisis de efectos de las drogas sobre los nuevos casos de diabetes mellitus y por supuesto los análisis de efectos colaterales y efectos adversos. Intervinieron 618 centros en 26 países diferentes (Fig. 4), el reclutamiento de los pacientes se hizo entre marzo de 1999 y marzo de 2001, extendiéndose el seguimiento de los pacientes hasta fines de marzo de 2003 (Fig. 5). Conocidos colegas y cardiólogos reconocidos fueron miembros del comité ejecutivo y hubo un comité de clasificación de eventos finales independiente que clasificó todos los eventos (Fig. 6).
La Figura 7 muestra un panorama de todos los países que intervinieron en él, todos los investigadores que intervinieron en el estudio y el número de pacientes enrolados en cada uno de los países, entre los que se destaca Canadá con 943 pacientes y Estados Unidos con 1800 pacientes. La tasa de reclutamiento fue bastante rápida (Fig. 5).
La rama adicional (IECA + candesartán) se completó mucho
más rápido que las otras dos.
Los criterios de inclusión eran (Fig. 8): pacientes mayores de
18 años que tienen IC clase funcional (CF) II-IV de la New York
Heart Association (NYHA), con niveles de creatinina que no
superaran los 3 miligramos por decilitro y que el potasio no
superara los 5,5 miliequivalentes por litro, sin estenosis renal,
sin protección sintomática y que no estuvieran recibiendo bloqueantes
de los receptores o moduladores de la angiotensina
durante las dos semanas previas a su inclusión (Fig. 9).
El incremento de la medicación, droga o placebo, fue revisado en forma escalonada tomando intervalos de una a dos semanas hasta los 6 meses de seguimiento (5 visitas), y luego, los pacientes fueron controlados cada cuatro meses hasta finales de marzo del 2003 (Fig. 10).
Para tener una idea de las características basales de la población (Fig. 11), la edad media fue 66 años (muy similar en todos los grupos): 32% eran mujeres, con un 45-52% de los pacientes en CF II-III, FE VI media 39%, y buena función ventricular izquierda 54% en los pacientes de la rama preservada (Fig. 12). Con respecto a la historia médica: 53% de los pacientes tenían historia de infartos de miocardio, el 28% historia de diabetes,55% de hipertensión arterial, y el 27% poseía antecedentes de fibrilación auricular, o cursaban esta arritmia al momento de la randomización (Fig. 11).
La rama con función ventricular (FV) preservada tenía una media
de FEVI de 54% y en la rama adicional la presión arterial de
los pacientes fue más baja.
La medicación (Fig. 13), que recibían los pacientes era la siguiente:
41% con IECA; en la rama alternativa, ninguno toleraba
los IECA; en la rama adicional todos recibían IECA; 19% de
los pacientes con FE conservada tenían IECA; el 55% de los
pacientes tenían beta bloqueantes; entre 80 y 90% de los pacientes
recibían diuréticos; muy poca utilización de espironolactona,
y esto es algo que estamos viendo muy frecuentemente
en muchos estudios clínicos que aún la utilización de este fármaco
no se ha masificado tanto como la utilización de los beta
bloqueantes o de los moduladores de renina-angiotensina. Entre
40 y 50% recibían digital; 50 y 60% aspirina y cerca del
42% drogas para bajar los niveles de lípidos.
Rama Alternativa (Fig. 14 y 15)
Corresponde a los pacientes que no toleraban los inhibidores de
enzima de la conversión (IECA) (2028 pacientes), divididos en
1013 para candesartán y 1015 para placebo, completaron el estudio
una gran cantidad de pacientes (muy poca pérdida de pacientes
en el seguimiento). Hubo una media de seguimiento de 34 meses. Algunas diferencias para mirar con la población general
(Fig. 16): la edad de este grupo alternativo era mayor que
la del adicional, había un mayor porcentaje de mujeres, en ambos
grupos, en el FV preservada y en el alternativo; y mayor
cantidad de pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.
La medicación, como les decía, es bastante similar pero
por supuesto ninguno de ellos toleraba la medicación con el
IECA.
Es notoria la baja utilización de espironolactona en estos pacientes.
Las causas por las que los pacientes dejaron de utilizar los IECA
fueron (Fig. 17): 70-75% de los pacientes debió suspenderla
por tos, 14% por hipotensión arterial y un 10-13% por disfunción renal. La incidencia de edemas fue de un 4%. Las diferencias
para el punto final primario (muerte CV u hospitalización
por IC) fueron significativas a favor del candesartán con respecto
al placebo (Fig. 18). Un análisis de los puntos finales primarios
y secundarios fueron todos en beneficio del candesartán
(Fig. 19), ya sea para muerte CV, hospitalización por IC (Fig.
20), muerte y hospitalización por IC e infarto agudo de miocardio
(IAM), muerte CV, IC, IAM y stroke, muerte CV, IC y
cirugía de revascularización, o angioplastia. Todos los puntos
son en beneficio de la utilización de candesartán en el grupo
alternativo del CHARM. Los pacientes que utilizaron candesartán
tuvieron menos hospitalizaciones por IC y hubo menos
episodios de IC en los pacientes que recibieron candesartán (Fig.
21).
Con respecto a los efectos colaterales hubo un mayor número,
pero no significativo, de efectos colaterales en la rama candesartán:
hipotensión arterial, aumento de los niveles de creatininemia,
aumento del potasio sérico, no presentándose eventos de tos
ni angioedema en este grupo.
Como conclusión de los resultados observados en la rama alternativa,
se puede decir que, independientemente de la intolerancia
a los IECA presentada por estos pacientes, el candesartán fue
una droga bien tolerada, y además, en los pacientes con IC e
intolerancia a los IECA, el candesartán reduce la morbilidad y la
mortalidad CV (Fig. 14).
Rama Adicional
La rama adicional del estudio CHARM incluyó 2548 pacientes
(Fig. 22), que tenían menos de 40% de FEVI. Estos pacientes
también fueron divididos en dos ramas de 1276 y 1272 para el
placebo, y también hubo un muy buen seguimiento de estos pacientes
que fue un poco más prolongado, alcanzando 41 meses,
con muy poca pérdida de seguimiento. La mayoría de los pacientes
estaban en CF III (NYHA), y el resto de las características de
la población fue bastante uniforme (Fig. 23).
Con respecto a la medicación, debemos destacar que todos los
pacientes de este grupo recibían IECA (100%), 56% bloqueantes;
90% diuréticos y, nuevamente, baja proporción con espironolactona
(17%); digital (58%), aspirina (52%) e hipolipemiantes
(41%).
Comparando las características basales de la rama placebo y la
rama candesartán del estudio adicional, se observa que ambas no
poseen diferencias significativas.
Con respecto al tipo de IECA utilizado en esta rama (Fig. 24),
podemos decir que fue fundamentalmente enalapril (27% de los
pacientes), 19% recibió lisinopril, 17% captopril y un 11% ramipril.
Los resultados de este estudio demostraron una diferencia
significativa a favor del candesartán con respecto al placebo, referente
al punto final primario: muerte CV u hospitalización por
IC (38% versus 42% en la supervivencia de estos pacientes) (Fig.
25). Un análisis de los puntos finales primarios y secundarios
similar al realizado anteriormente con la rama alternativa, evidencia,
en esta rama adicional, beneficios del candesartán en
muerte CV u hospitalización por ICC (Fig. 26), muerte CV, hospitalización
por IC, IAM, etc. (Fig. 27 y 28). Los análisis por
subgrupos, en este estudio, mostraron que la adición de beta bloqueantes
al candesartán reportó mejores resultados que en aquellos
pacientes que no recibían beta bloqueantes (Fig. 29). Lo mismo
ocurrió con aquellos que recibían una terapia acomodada,
controlada con el IECA que aquellos que liberaron la regulación
de la enzima de la conversión. Evidenciando que controlar bien,
dosis de beta bloqueantes y dosis de IECA en los pacientes que
uno debe adicionar o juntar estas 2 drogas, redunda en un mayor
beneficio que no tomar beta bloqueantes o IECA, dejando al libre
albedrío del paciente la cifra de tensión arterial y la dosis de
los IECA. También, en la rama se observaron menos hospitalizaciones
y menos episodios de IC en aquellos pacientes que recibieron
candesartán con respecto a placebo.
En este grupo, se observaron un poco más de efectos colaterales (Fig. 30): fundamentalmente hipotensión arterial, aumento de la creatininemia y aumento de los niveles de potasio. Recordemos que estos pacientes recibieron inhibidores de la enzima de la conversión y el candesartán (rama adicional).
Como conclusión de la experiencia obtenida en este grupo de pacientes se puede decir que la adición de candesartán a un IECA (y beta bloqueante) provoca una importante reducción de la morbimortalidad CV y que este beneficio es obtenido con un escaso número de efectos colaterales sobre los cuales debemos ejercer un control para evitar inconvenientes (hipotensión, hiperkalemia y disfunción renal).
Rama con Función Ventricular Preservada
Con respecto a los pacientes con función ventricular preservada,
fueron incluidos en el estudio 3025 pacientes con más de 40% de
FEVI, 1514 en el grupo con candesartán y 1509 en el grupo placebo
(Fig. 31). Es de recalcar la baja pérdida en el seguimiento
en los 17 meses que duró el estudio. No hay mayores datos para
resaltar en las características basales de la población, excepto la
media de FEVI, que en este grupo es de 54%, pacientes con IC
clase funcional II-IV de la NYHA (Fig. 32). Llamativamente,
uno esperaría encontrar algunos casos más de diabetes en este
grupo y, como es lógico de esperar, el número de pacientes hipertensos
fue mayor en este grupo (Fig. 33).
Con respecto a la utilización de medicación de estos pacientes, es
baja en IECA (19%), similar utilización de beta bloqueante que
en los grupos alternativo y adicional (56%), un poco menos de
diuréticos (75%), baja utilización de espironolactona (12%, el
menor índice de utilización de espironolactona de los 3 grupos),
menos digital (28%) como es lógico suponer dada que la función
ventricular se encuentra preservada, aunque, aun aparenta ser una
cifra elevada para pacientes con buena función sistólica ventricular
izquierda (Fig. 33).
En el análisis de las características basales de ambos grupos (candesartán
y placebo), nuevamente no muestra grandes diferencias
significativas (Fig. 34); e incluso cuando se particionó la FEVIentre 41-49% y 51-59%, y mayores de 60%, tampoco hubo grandes
diferencias, casi el 30% de los pacientes tenían más de 60%
de FEVI.
La presencia de historia de HTA (como comentamos anteriormente),
es mayor con respecto a la rama adicional y alternativa (65% para candesartán y 64% para el placebo). Fibrilación auricular
casi el 30% y diabetes un poco menos del 30% (Fig. 33).
Nuevamente, la curva de eventos cardiovasculares y hospitalización
para IC fue favorable a la rama candesartán (Fig. 35). Luego
de hacer un análisis de la curva se llega a una P de 0,051, que está bastante en el límite del beneficio. En el análisis de los puntos
finales primarios y secundarios, el intervalo de confianza de muerte
CV está casi sobre la línea neutral, pero la mayoría de los otros
están sobre el candesartán pero no tan significativo como en la
rama adicional o en la rama alternativa.
Los pacientes que recibieron candesartán tuvieron menos episodios y hospitalizaciones de IC (Fig. 36 y 37) y se vieron significativamente menos casos de nuevo desarrollo de diabetes en larama candesartán (Fig. 38), tanto en la rama con FV preservada como en el análisis de los tres grupos.
La incidencia de efectos adversos (hipotensión, incremento de los valores de creatinina e hiperkalemia) pueden observarse en la Figura 39, reflejando los cuidados a tener ante la intervención sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona.
Como conclusión del análisis de los resultados observados en la rama del estudio CHARM que incluyó pacientes con FV preservada, se puede decir que la utilización de candesartán en este tipo de pacientes puede prevenir hospitalizaciones por IC y el desarrollo de nuevos casos de diabetes mellitus, constituyendo elestudio más importante en pacientes con IC y FV preservada.
Grupos con baja FEVI
Un análisis de sólo los grupos que tienen baja FEVI fueron revisados
y fue bastante interesante: 4576 divididos en dos grupos
(2289 y 2287), nuevamente poca perdida en el seguimiento y 40
meses de seguimiento (Fig. 40). Como muestra la Figura 41, sin
diferencias significativas en ambos grupos con respecto a edad,
sexo, clase funcional, media de FEVI, medicación que recibían
(Fig. 42), etc. En el análisis exclusivo de aquellos pacientes que
tienen menos de 40% de FEVI, se puede observar un beneficio a
favor del candesartán con una P de 0,018 (Fig. 43). Si analizamos
muertes CV y no CV, se observa que la principal diferencia es en
favor de las muertes CV, ya que las muertes no CV, como es
lógico de suponer, no se vieron beneficiadas con la utilización de
candesartán (Fig. 44).
En el análisis realizado sobre eventos CV y hospitalizaciones por IC, también se destaca un beneficio netamente significativo a favor de la rama candesartán (Fig. 45).
Así, se reporta una P de 0,018 en favor de candesartán para beneficio en la prevención de todas las causas de muerte; y una P de 0,05 a favor de candesartán cuando uno analiza las muertes CV (Fig. 46).
Cuando se comparan los diferentes grupos según diferencias etarias menor e igual a 65, entre 65 y 75, y mayor de 75 años de edad, también se obtuvieron resultados favorables a favor de candesartán, al igual que en varones y mujeres y en las diferentes clases funcionales y baja FEVI (Fig. 47). También, podemos ver los beneficios observados en diabéticos, hipertensos, medicados con IECA, beta bloqueantes y espironolactona, notando que en la mayoría de los subgrupos analizados reportan un beneficio con la utilización de la droga (Fig. 48). Los pacientes con baja FEVI también se vieron beneficiados con candesartán en la prevención de episodios de muerte y hospitalización por IC (Fig. 49).
El análisis de los efectos colaterales fue similar a las otras ramas sobre todo hipotensión arterial, aumento de los niveles de creatinina y aumento de los niveles de potasio (Fig. 50).
Un análisis del riesgo relativo de muerte CV, hospitalización por IC actualizado a los 12 y 24 meses es favorable a la rama candesartán. En el análisis global, el efecto del candesartán es similar a los efectos que uno puede ver con el análisis del SOLVD, del MERIT-HF y RALES (Fig. 51 y 52), todas drogas que han mostrado un beneficio significativo en el tratamiento de IC descompensada y baja FEVI.
En el análisis total de todos los pacientes, se comparan las dos ramas: candesartán (n=3803) y placebo (n=3796) (Fig. 53). La FEVI de todos ronda el 39% y la proporción de los pacientes con FEVI ≤ 40% de ambos grupos es del 60% (Fig. 54). La utilización de drogas para el tratamiento de la IC también, es similar, y el beneficio de la rama que utiliza candesartán tiene una P= 0,032 (ajustado) y de 0,05 (sin ajuste).
El beneficio se observa fundamentalmente en las muertes CV sobre las muertes no CV. Algo para destacar fue el mayor número de pacientes con cáncer (no fatal) que habían recibido la droga candesartán (2,3% vs 1,6%, p = 0,038) (Fig. 55), aunque la diferencia con el grupo placebo, según los análisis realizados no fue significativa. En cuanto a la muerte por hospitalización cardiovascular, se puede observar una diferencia significativa a favor del candesartán (Fig. 56). Todas las causas de muerte se vieron beneficiadas en las ramas alternativa, en la adicional y un poco menos en el grupo de pacientes con FV preservada (Fig. 57).
En el análisis de todos los grupos la utilización de candesartán
también fue en beneficio de los pacientes.
Otro hallazgo interesante de destacar, fue encontrar menos aparición
de nuevos casos de diabetes en el grupo que recibió candesartán,
con respecto al grupo placebo con una P = 0,02 (Fig. 58).
Los efectos colaterales para todo el grupo fueron similares a los
mencionados sobre todo hipotensión, aumento de la creatinina y
aumento de los niveles de potasio (Fig. 59).
Este hallazgo sobre la diabetes estaba ya predeterminado cuando se diseño el estudio. Así que se analizaron todos aquellos pacientes que no presentaban diabetes mellitus al comenzar el estudio (5496 pacientes), randomizándose en dos ramas (2715 y 2721) (Fig. 60). Hubo poca pérdida en el seguimiento. En el análisis de la población, tanto la del candesartán como la del placebo no hay grandes diferencias. Lo interesante fue la aparición de nuevos episodios de diabetes, siendo significativamente menor para el grupo que recibió candesartán sobre el grupo placebo. Esto se observó principalmente en la rama alternativa y en la rama de función ventricular preservada (Fig. 61).
En resumen, los pacientes con IC crónica sintomática y FEVI
reducida tienen un riesgo elevado de muerte y de hospitalizaciones
por IC descompensada a pesar del tratamiento con IECA,
beta bloqueantes y/o incluso antagonista de la aldosterona (espironolactona).
Para determinar si el candesartán (antagonista del
receptor de la angiotensina tipo 1) disminuye la morbimortalidad
CV y la mortalidad de todas las causas en los pacientes con IC y
FEVI disminuida, se realizó un análisis preespecificado del candesartán
combinado con la valoración de la reducción en la morbimortalidad
en estos pacientes. El CHARM es un estudio randomizado,
doble ciego, placebo-controlado, multicéntrico e internacional.
Donde se randomizaron pacientes con IC CF II a IV
(NYHA) con una FEVI menor de 40%, administrándoseles candesartán o placebo en 2 ensayos paralelos complementarios
(CHARM alternative: para pacientes que no pueden tolerar los
IECA). La morbilidad y la mortalidad fueron determinadas en
4576 pacientes con FEVI baja, recibiendo diariamente una dosis
de 32 mg, durante 2 a 4 años (40 meses promedio). El resultado
primario era muerte CV u hospitalización por IC descompensada
para cada ensayo, y mortalidad de toda-causa como punto de final
secundario. El grupo candesartán presentó 817 (35,7%) muertes
CV u hospitalización por IC descompensada, comparado con
944 (41,3%) en el grupo placebo (HR 0,82; 95% CI 0,74 a 0,90;
P <0,001) con el riesgo reducido tanto para muertes CV (521
[22,8%] contra 599 [26,2%]; HR 0,84 [95% CI 0,75 a 0,95];
P=0,005) como para hospitalizaciones por IC (516 [22.5%] contra
642 [28.1%]; HR 0.76 [95% CI 0.68 a 0.85]; P <0.001). Es
importante remarcar que la mortalidad de la toda causa también
fue significativamente reducida por el candesartán (642 [28,0%]
contra 708 [31,0%]; HR 0,88 [95% CI 0,79 a 0,98]; P=0,018). El
candesartán se discontinuó debido a efectos adversos en el 23,1%
de los pacientes y en el 18,8% en el grupo. Los efectos adversos
más frecuentes fueron el aumento de la creatininemia (7,1% contra
3,5%), hipotensión arterial (4,2% contra 2,1%) e hiperkalemia
(2,8% contra 0,5%), respectivamente (P <0,001).
Concluyendo que el candesartán reduce en forma significativa la
mortalidad de toda causa, muerte CV, y hospitalizaciones por IC
descompensada, en los pacientes con IC y FEVI < 40%, incluso
cuando se la agregó a los tratamientos normales asociada a IECA,
beta bloqueantes y espironolactona.
Es interesante presentar estos datos del estudio CHARM y de la
utilidad en pacientes con IC, tanto con función ventricular preservada,
o con pacientes con deterioro de la función ventricular,
con FEVI por debajo del 40% (Fig. 62).
Ahora iremos a lo más sabroso de todo que son los comentarios
de su análisis y la visión de los invitados con respecto a los resultados
que nos muestra este estudio y su aplicación en la práctica
clínica diaria.
Creo que estamos bastante más acostumbrados a utilizar inicialmente
IECA, por ejemplo, en pacientes con FEVI preservada,
porque no teníamos grandes estudios. Pero ahora contamos, desde
hace unos años, con este estudio con un numero interesante de
pacientes con buena función ventricular e IC, utilizando moduladores
de los receptores de la angiotensina.
Discusión
Dr. Guillermo Bortman: ¿Por qué llama la atención que hubiera
un porcentaje de 28% con digital en el grupo con FEVI conservada?
Dr. Sergio V. Perrone: Analizando en detalle todo el estudio, vemos
que el 28% de los pacientes usa digital y que el 29% presentan
fibrilación auricular (FA). Aunque no creo que sea coincidente
el 28% de digital con el 29% de FA. Creo que la discordancia
entre esas dos ramas debe ser mayor al 1%. Hubiera esperado
tener un porcentaje mayor de pacientes con FA. Teniendo en cuenta
que no todos los pacientes con FA reciben digital.
Dr. Guillermo Bortman: ¿Por qué llama la atención que hubiera
tan bajo porcentaje de pacientes tratados con espironolactona?
Dr. Sergio V. Perrone: Esto es algo que viene llamando la atención.
Con resultados tan contundentes del estudio RALES con la
administración adicional de espironolactona, 29% de reducción
de riesgo de muerte en el estudio RALES y números similares en
otros estudios (EFESUS) con otro antagonista de la aldosterona
(eplerenona), indicarían que muchos colegas no están muy convencidos
aún de la utilización de espironolactona en los pacientes
portadores de IC. No se ve una alta utilización de esta droga,
el número es relativamente bajo, y no sólo en estos estudios, sino
también en la práctica diaria.
Dr. Guillermo Bortman: ¿Sería posible extrapolar los datos de
estos estudios a pacientes con función ventricular conservada, a
pesar que tengan IC? ¿Estaría bien tratarlos con espironolactona? ¿Tenemos evidencia médica sobre esta población con función
ventricular conservada?
Dr. Sergio V. Perrone: No hay evidencia clínica sobre la utilización
de espironolactona en pacientes con IC y función ventricular
preservada. Pero, complementando todos los estudios que utilizan
antagonistas de la aldosterona, por ejemplo: el RALES se
realizó en pacientes con severo deterioro de IC clase funcional
III-IV, el EFESUS, moderado deterioro de la IC clase funcional
II-III y estudios de hipertensión arterial con antagonistas de la
aldosterona clase funcional 0-I. Creo que la utilización de espironolactona
debería ser más difundida en la patología cardiovascular,
fundamentalmente para complementar la terapéutica del “continuo
de la enfermedad cardiovascular” junto a los inhibidores de
la enzima de la conversión de angiotensina, los antagonistas de
los receptores de la angiotensina y los antagonistas de los receptores
adrenérgicos, basados fundamentalmente en la “modulación
del eje neurohumoral”.
Dr. Norberto Vulcano: En el estudio RALES se revela en forma
absolutamente contundente que la espironolactona debe usarse
exclusivamente en los pacientes con IC clase funcional (CF) IIIIV
y cuando se hace el cálculo de cuantos pacientes hay en el
estudio CHARM con IC en CF III-IV, se observa que son aproximadamente
el mismo porcentaje de pacientes que están recibiendo
espironolactona en este estudio. Por otra parte hay un cierto
porcentaje de pacientes con insuficiencia renal a los cuales seguramente
no se les administró espironolactona justamente por esta
disfunción. Por lo tanto, es relativamente lógico que haya sidoasí. Por otra parte, coincidentemente con la finalización de este
estudio CHARM o promediando el mismo, se publicó un estudio
de un grupo canadiense sobre pacientes de todo el estado de Ontario,
cerca de 13 millones de habitantes y se hizo un cálculo de
incidencia de internaciones y muerte por hiperkalemia a partir de
la aparición del estudio RALES. Ellos encontraron que existió un ascenso súper brusco de la hiperkalemia, o sea de las internaciones
y muertes por hiperkalemia, como consecuencia de la publicación
del estudio RALES, por la utilización de espironolactona
en forma casi no controlada en los pacientes y que produjo
ese efecto “perjudicial” en la población. Así que es probable que
esa sea la causa de la disminución de la indicación de espironolactona
a la cual hace referencia el Dr. Perrone.
Dr. Carlos Poy: ¿Me gustaría saber cual es la incidencia de hiperkalemia
por utilización de espironolactona?
Dr. Norberto Vulcano: La respuesta es ”mucha”. Si encontramos
poca, la razón es porque no la controlamos. El estudio canadiense
se realizó sobre todos los pacientes y no sólo sobre los que
tenían IC. Si este estudio se hubiera realizado en la Argentina
seguramente arrojaría el mismo resultado.
Dr. Miguel Bustamante Labarta: Coincido con lo que decía el
Dr. Vulcano, quizás si juntamos a la gente que maneja IC la incidencia
es baja, pero si vemos todos los pacientes que nos llegan
recibiendo administración de espironolactona veremos un elevado
porcentaje de hiperkalemia. Es todo un tema la seguridad de
la espironolactona cuando no se controla bien. “En el mundo real”.
Dr. Sergio V. Perrone: En el mundo real tenemos un problema, y
el problema es que a los pacientes no les indicamos una dieta
adecuada, estoy seguro que esta es la base de la hiperkalemia. Es
más fácil decirle al paciente que reemplace el sodio por una sal
sustituta que tiene potasio que indicarle una ideal dieta hiposódica
y que la cumpla adecuadamente. Seguramente si analizamos
este evento tendremos allí la causa principal de las hiperkalemias
que se ven. Pero, me interesa el número de hiperkalemia que
tuvo el RALES. Y este estudio no fue realizado por especialistas
en IC. Reconozco lo que pasó que cuando se difundió ampliamente
la utilización de espironolactona existieron muchísimos
más pacientes con hiperkalemia. Pero también, debemos reconocer
que no se difundió que a los pacientes había que darles una
dieta que no fuera rica en potasio.
Dr. Carlos Poy: Si no me equivoco creo que la hiperkalemia en
el RALES fue de 2,4%, pero la mayoría de los pacientes estaba
tratado con 80 mg de furosemida, esto puede contrarrestar el aumento
de potasio. En definitiva fue similar al grupo placebo.
Dr. Javier Marino: A propósito de la espironolactona, lo preocupante
en los pacientes que no tenían con FEVI conservada, era
que los que si tenían función ventricular deteriorada y estaban en
CF II-III tenían la misma proporción de espironolactona que los
de FEVI conservada (entre un 20 y 30%). Al igual que en cualquier
estudio de investigación, el RALES muestra que la hiperkalemia
es similar en el grupo placebo que en el grupo tratado, si
medicáramos al 80% de nuestros pacientes con IC en CF II-III
con espironolactona, no veríamos una prevalencia de hiperkalemia
superior. Pero hay que controlarle periódicamente la dieta y
los niveles de potasio en sangre. Pero, privarle a un paciente de
una reducción del 30% de la mortalidad, como lo ha demostrado
el RALES en paciente CF II-IV, me parece que no debería plantearse
en la actualidad.
Podría suceder algo similar con los beta bloqueantes. Si no se
hubiera tenido la precaución que se tuvo durante tantos años, hasta
que se empezaran a utilizar después de 10 años de evidencia a
favor del tratamiento de beta bloqueantes en la IC; por miedo,
porque históricamente eran drogas que estaban contraindicadas;
quizás se hubiera producido algo similar. Si se los hubiera utilizado
indiscriminadamente en pacientes con IC progresiva, descompensados
y si no se hubiera aprendido cómo había que titularlos,
cómo darlos a los pacientes en peso seco, es posible que
hubiésemos abandonado pronto su uso por la cantidad de efectos
colaterales que hubiésemos generado. El problema no es la droga,
sino a quien y como está indicada. El éxito de los beta bloqueantes
es que se tardó un poco más de tiempo en empezar,
porque se realizó una curva de aprendizaje entre todos los que
comenzaron a utilizarlo de manera ordenada y prolija.
Dr. Guillermo Bortman: Cambiando el eje de la conversación, en
la presentación inicial mencioné al estudio Val-HeFT, y mi pregunta
sería: Si básicamente los AT1 son distintos uno de otros. ¿Por qué el valsartán dio tan distinto al candesartán? ¿Son distintas
drogas o distintos efectos, distintos pacientes, distintos estudios? ¿Por qué son tan disímiles los resultados entre un estudio y
el otro?
Dr. Sergio V. Perrone: En primer lugar, creo que todos son iguales.
Existen sutiles diferencias, como existen entre otros tipos de
drogas, como los beta bloqueantes o entre los antagonistas de la
aldosterona. Pero,”parecido no es lo mismo”. En IC estamos
manejando drogas parecidas que no son exactamente iguales y
en pacientes portadores de patologías tan graves, las “sutiles diferencias” se transforman en “importantes cambios en los resultados”.
Seguramente, también tiene que ver el diseño del estudio
y el porcentaje de utilización de otras drogas como los beta bloqueantes,
que en el Val-HeFT, si mal no recuerdo, fue bastante
menor.
Si se analizan algunos estudios, se llega a la conclusión de que
hace unos años atrás pensábamos que la intervención agresiva en
varios puntos de la activación de los sistema neurohumorales de
defensa podía llegar a ser perjudicial. Si se bloqueaban todos sistemas
de compensación que tiene nuestro organismo para la IC,
enérgicamente, el pronóstico era malo. Lo sabíamos a consecuencia
de algunos estudios, el más llamativo fue un estudio con moxonidine,
que nos indico que la intervención sobre los mecanismos
neurohumorales de defensa debía ser moderada, no debía ser excesiva.
Y también aprendimos con otros estudios como el
EFESUS, que debíamos intervenir en varios puntos del SRAA y
de la activación de las catecolaminas; actuar en un solo lugar no
era suficiente. Lo aprendimos también con el RALES, colocar
un IECA no impedía que se activaran los receptores de la aldosterona.
La diferencia radica en cómo modulamos los sistemas de
defensa de nuestro organismo ante la agresión miocárdica. Deberíamos
tener parámetros para poder analizar el grado de activación
que tiene nuestro sistema de defensa y el grado de intervención
que debemos realizar. Ese manejo, actualmente, es bastante
artesanal y bastante clínico. Están apareciendo marcadores que
nos van a permitir con el tiempo evaluar la dosis de beta bloqueante
o IECA ideal para cada paciente. No falta mucho tiempo
para que aparezcan marcadores biológicos que nos puedan ayudar
a saber con cuanta intensidad tenemos que modular, no bloquear,
modular estos mecanismos de defensa para tener buenosresultados en todos y cada uno de nuestros pacientes.
Dr. Javier Marino: En esta línea de pensamiento, mi opinión en el
modelo neurohumoral como modelo para modular a través de
drogas esta agotado. Seguir tratando de bloquearlo más, parece
que no estaría por allí la solución.
Uno de los hallazgos mas interesante de este estudio CHARM es
que por un lado echaba por tierra la hipótesis que en el Val-HeFT
había surgido que el bloqueo con beta bloqueantes, IECA más un
inhibidor de la AII era perjudicial, pues en este estudio se muestra
que no es perjudicial, al contrario, es beneficioso. Y confirma a
través de los resultados de la rama alternativa el criterio de igual
o de no inferioridad, a partir de la utilización de un antagonista del
receptor de la AII en reemplazo de un IECA. Si uno analiza, objetivamente,
sobre puntos finales duros, no parece haber una tendencia
de discutir si a los pacientes con IC avanzada, el agregar
candesartán, es favorable para reducir el número de internaciones
(beneficio a favor de un 27% con el uso de candesartán en la
progresión de IC). De cualquier forma, las conclusiones de los
estudios se reflejan en las guías y en la práctica clínica. Por lo
tanto la indicación sería en pacientes que no toleran los IECA o
sumados en pacientes con IC avanzada.
Dr. Norberto Vulcano: Si bien estoy en un total acuerdo con el Dr.
Marino, el tema no pasa por lo que dicen las guías, sino que éstas
reflejan lo que dicen los estudios. Y por otra parte esto se ve reflejado
en la conducta diaria, en la cual aun no se utiliza con frecuencia
la asociación de IECA con candesartán para bloquear mejor el
SRAA. En realidad, si bien hay distintas poblaciones y distintas
drogas, en el estudio CHARM se demostró que aquellos pacientes
que no pueden recibir IECA se benefician con el candesartán
(rama alternativa). Y esto se debe traducir en la práctica.
Dr. Héctor Tacchi: Mi comentario es sobre la rama de función
ventricular preservada del estudio CHARM. Si bien no se vio
una diferencia significativa entre el placebo y el candesartán con
respecto a la mortalidad, sí se evidenció un beneficio con respecto
a la reducción del número de hospitalizaciones a favor del candesartán.
Dr. Omar Gabrielli: Es de mencionar que este estudio, por el gran
número de pacientes incluidos, nos lleva una respuesta: a partir
del CHARM, actualmente, uno puede sostener la utilización de
IECA más candesartán en aquellos pacientes con IC más avanzada.
Por otro lado, este estudio CHARM nos pone la opción que
los pacientes que no toleran a los IECA pueden recibir candesartán
con iguales beneficios. Desde el punto de vista clínico, estos
conceptos van a ayudar y van a ir sumando.
Dr. Guillermo Bortman: Me gustaría preguntarle al Dr. Raúl Oliveri: ¿Cuál sería su recomendación con respecto al tratamiento de
la IC?
Dr. Raúl Oliveri: Estoy convencido que los bloqueantes de los
receptores de la AII son en la mayoría de los casos una alternativa
a los IECA, y no puedo afirmar que la asociación de ambas drogas
(IECA + candesartán) marque un rumbo en el tratamiento de
la IC para preconizar la utilización sistemática. También estoy
convencido, y no lo creía antes, que la utilización de los IECA
como así de los antagonistas de los receptores de la AII, en los
casos que estén indicados, debe ser comenzada en los pacientes
con disfunción ventricular asintomática, por ejemplo pacientes
en CF I deben recibir de entrada este tratamiento, porque está demostrado que su administración demora la aparición de síntomas,
mejora el pronóstico, etc. Creo que en esta población de
pacientes de CF I, la asociación de IECA o antagonista de los
receptores de la AII con beta bloqueantes presenta resultados beneficiosos.
Dr. Javier Marino: Creo que es la opción en los pacientes con
disfunción ventricular asintomática. La utilización de moduladores
del SRAA más beta bloqueantes, porque toda la evidencia
muestra que, atacar desde el punto de vista fisiopatológico, los
dos sistemas que van a jugar un rol importante en la progresión
del remodelado, es lo indicado en esa etapa. La opción es administrar
las dos drogas.
Dr. Guillermo Bortman: Entonces saquemos las siguientes conclusiones:
El primer punto es que el candesartán sería una alternativa
de tratamiento indicado en la IC, porque la evidencia hace al
candesartán comparable a los IECA. La segunda conclusión es
que no hace más daño, oponiéndose a la sensación que nos había
quedado del estudio Val-HeFT con valsartán. El tercer punto importante
es en cuanto a la beneficiosa reducción de hospitalizaciones
por IC en la rama de FV preservada del estudio CHARM,
a pesar que sólo el 19% de estos pacientes recibían IECA, o sea
que había una escasa población en esta rama que recibían IECA
más candesartán, pequeña como para sacar alguna conclusión satisfactoria.
El candesartán reduce, significativamente, los episodios de muerte
cardiovascular, como así también el número de hospitalizaciones
por ICC y la mortalidad de todas las causas en los pacientes
con ICC y FEVI ≤ 40%. Incluso cuando se agregó a las terapias
normales IECA, beta bloqueantes y antagonista de la aldosterona.
Esta ventaja ofrece la oportunidad de hacer mejoras adicionales
en el empobrecido pronóstico de los pacientes con ICC, más aún
cuando se halla presente la falla sistólica.
Lecturas recomendadas
•Swedberg K, Pfeffer M, Granger C, Held P, McMurray J, Ohlin G, et al for the CHARM-Programme investigators. Candesartan in heart failure – assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM): Rationale and design. J Card Fail 1999;5:276-82.
• McMurray J, Östergren J, Pfeffer M, Swedberg K, Granger C, Yusuf S, et al on behalf of the CHARM committees and investigators. Clinical features and contemporary management of patients with low and preserved ejection fraction heart failure: baseline characteristics of patients in the Candesartan in Heart failure––Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur J Heart Fail 2003;5:261-70
• Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJV, Michelson EL, et al for the CHARM investigators and committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362: 759-66.
• McMurray JJV, Östergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL, et al for the CHARM investigators and committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767-71.
• Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, et al for the CHARM investigators and committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772-6.
• Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJV, et al for the CHARM investigators and committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved leftventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362:777-81.
