ACTUALIZACION
Cardiodesfibrilador automático implantable
en insuficiencia cardíaca
Una puesta al día
María Angela Oxilia Estigarribia*, Sergio Dubner**
* Médica Cardióloga. Consultorios Externos de Cardiología.
Sanatorio de la Providencia. Bs. As. República Argentina.
Servicio de Cardiología. Clínica y Maternidad Suizo Argentina.
**Médico Cardiólogo. Especialista en electrofisiología.
Director del Servicio de Arritmias y electrofisiología.
Clínica y Maternidad Suizo Argentina.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.
Correspondencia: Dra. Ma. Angela Oxilia Estigarriba
Av. Corrientes 4547, Piso 7º “F”.
(1195) Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.
TE: (54-11) 4862-1697
E-mail: angelaoxilia@hotmail.com
Trabajo recibido: 22/8/2006
Trabajo aprobado: 20/9/2006
Proponemos una revisión de los trabajos que investigaron el implante de un cardiodesfibrilador para la prevención de
muerte arrítmica en insuficiencia cardiaca isquémica y no isquémica, y que han sido publicados en los últimos años.
Haremos referencia solamente al tema del cardiodesfibrilador, incluyendo una breve revisión de cardiodesfibriladores con
resincronización ventricular . Dejaremos el tema de resincronizadores para una próxima revisión.
En los pacientes con arritmias ventriculares sintomáticas, ya está demostrada la superioridad del cardiodesfibrilador automático
implantable (CDI) frente a drogas, principalmente amiodarona1.
En los pacientes con arritmias ventriculares asintomáticas, los trabajos que seleccionaron la población con enfermedad
coronaria de base son: MADIT I, MUSTT y MADIT II.
Abreviaturas
CDI: cardiodesfibrilador automático implantable.
IAM: infarto agudo de miocardio.
CF: clase funcional.
CRM: cirugía de revascularización miocárdica.
NYHA: New York Heart Association
ATC: angioplastia transluminal coronaria.
TVNS: taquicardia ventricular no sostenida.
TV: taquicardia ventricular.
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
EEF: estudio electrofisiológico.
MADIT Trial
(Multi-center Automatic Defibrillator
Implantation Trial)
Trabajo multicéntrico sobre implante de
desfibrilador automático
Hipótesis
La hipótesis del trabajo fue evaluar si el implante profiláctico
de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) comparado con la
terapia médica convencional (amiodarona, beta bloqueantes/sotalol
y antiarrítmicos del grupo I) mejoran la sobrevida en este
grupo de pacientes: > 3 semanas post infarto tipo Q con un episodio
de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) asintomática
(corrida de 3 a 30 latidos ventriculares ectópicos a una
frecuencia de 120 latidos por minuto) no relacionados con el
infarto agudo. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) de 35% (definido por angiografía, ventriculograma radioisotópico
o ecocardiografía); clase funcional (CF) I, II o III
de la NYHA y sin indicaciones de cirugía de revascularización
miocárdica (CRM) o angioplastía coronaria en los 3 meses previos. Se excluyeron pacientes con paro cardiorrespiratorio reanimado
o taquicardia ventricular (TV) que provocara síncope
no asociado a infarto agudo, hipotensión sintomática con un
ritmo estable, infarto de miocardio en las últimas 3 semanas,
CRM en los últimos 2 meses o angioplastia coronaria en los
últimos 3 meses, mujeres en edad fértil y pacientes con enfermedad
cerebrovascular avanzada2 (Figura 1).
Figura 1. MADIT Trial. Multi-center Automatic Defibrillator
Implantation Trial. Trabajo Multicéntrico sobre implante de
desfibrilador automático.
Resultados
En el seguimiento de 27 meses, hubo 15 muertes en el grupo
desfibrilador (11 de causa cardíaca) y 39 muertes en el grupo de
terapia convencional (27 de causa cardíaca). Hubo una reducción del 54% de mortalidad en el grupo desfibrilador comparado
con el de terapia convencional. No hubo evidencias que
la amiodarona, beta bloqueantes u otros antiarrítmicos presentaran
una influencia significativa en las curvas de mortalidad3.
MUSTT Trial (Multicenter UnSustained Tachycardia Trial)4
Hipótesis
La terapia antiarrítmica guiada por estudio electrofisiológico
(EEF) puede reducir el riesgo de muerte arrítmica y paro cardíaco
en pacientes con enfermedad coronaria, FEVI≤0,40 y
TVNS asintomática (>3 latidos, <30 seg, frecuencia>100 por
minuto).
El punto final primario fue muerte arrítmica o paro cardíaco. Se
incluyeron 704 pacientes (Figura 2).
Figura 2. MUSTT. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial
(ICD VS. Anitiarrythmic Drug Treatment in Post-MI Patients)
Estudio Multicéntrico de taquicardia no sostenida
Resultados
- Evidenció el 44% de muertes en el grupo registrados (TN no
inducible).
- El CDI redujo significativamente la incidencia de muerte en
pacientes con TV inducible:
Muerte arrítmica o paro cardíaco (reducción del 73-76%, respectivamente).
Mortalidad total (reducción del 55% - 60%, respectivamente).
- La terapia antiarrítmica guiada por EEF no mostró beneficio
en la sobrevida: la frecuencia de paro cardíaco o muerte por
arritmia, ni la mortalidad general fue inferior en los pacientes
asignados a EEF y tratados con antiarrítmicos3.
MADIT II Trial
(Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial II)
ICD vs Antiarrythmic Drug Treatment in
Post-MI Patients
Para la inclusión en el estudio MADIT II (Multicenter Automatic Defibrilator Implantation Trial II Investigators)5 realizado en pacientes con antecedente de infarto y baja fracción de eyección de causa isquémico-necrótica, con deterioro severo de la función ventricular izquierda (FEVI < 30%). Los criterios de inclusión y exclusión se detallan a continuación (Tabla 1).
En el diseño del trabajo, inicialmente se requería el resultado
de un Holter que evidenciara arritmia ventricular repetititva o
frecuente. Luego de que 23 pacientes fueron ingresados, el resultado
del Holter fue anulado como requerimiento dado que la
mayoría de los pacientes elegibles presentaban dicha arritmia.
Este trabajo enroló 1232 pacientes randomizados en una proporción
3:2 a grupo desfibrilador -GD- (n=742) y grupo terapia
convencional -GTC- (n=490) y, respecto del uso de antiarrítmicos,
ambos con igual porcentaje de uso de beta bloqueantes
(70%) y similar uso de amiodarona (13% y 10% en GD y GTC,
respectivamente).
El MADIT II muestra que el implante de CDI en una población
seleccionada con IC mejoraba la sobrevida, independientemente,
del grupo de análisis respecto de edad, sexo, fracción de eyección,
CF NYHA e intervalo QRS (Figura 3).
Figura 3. MADIT II Trial. Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial II (ICD VS. Antiarrythmic Drug Treatment
in Post-MI Patients). II Trabajo Multicéntrico sobre implante
de desfibrilador automático.
Resultados6
En pacientes post infarto con FEVI ≤ 30%:
- La terapia con CDI reduce, significativamente, la incidencia
de mortalidad global en un 31%.
- La terapia con CDI provee beneficio significativo aún en pacientes
con terapia farmacológica óptima7.
El trabajo MADIT I demostró que el CDI salva vidas en pacientes
de alto riesgo con cardiopatía isquémica. El MADIT II
muestra que el implante profiláctico de CDI, otorga una mejo-ría significativa de la sobrevida en pacientes con cardiopatía
dilatada isquémico-necrótica documentada por enfermedad coronaria
y deterioro severo de la FEVI, sin requerir evaluación
de arritmias ventriculares por Holter o inducibilidad por EEF. Estos dos trabajos, indican que la terapia con CDI está indicada
en aquellos pacientes coronarios que cumplen los criterios
del MADIT I y MADIT II8 (Tabla 2).
Cardiodesfibriladores en miocardiopatía dilatada
Los trabajos mencionados incluyeron pacientes con enfermedad
coronaria. El interrogante a resolver es el rol del CDI en la
prevención primaria de muerte súbita (MS) en IC sin enfermedad
coronaria.
El estudio AMIOVIRT (amiodarone versus implantable cardioverter-defibrillator: randomized trial in patients with nonischemic
dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained
ventricular tachycardia), incluyó 133 pacientes
con FEVI ≤ 35% y los randomizó a recibir amiodarona o CDI,
pero no logró alcanzar significación estadística en cuanto a mortalidad
o calidad de vida en esta población9.
En el trabajo multicéntrico DEFINITE (The DEFibrillators In
Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation trial) sobre
458 pacientes con una FEVI del 21%, y la mayoría bajo
tratamiento con beta bloqueantes e inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA), el CDI mostró, sustancialmente,
una reducción de las arritmias, pero no la causa total
de la mortalidad10.
El trabajo multicéntrico con mayor número de pacientes incluidos
(n=2521), el SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart
Failure - MS en IC), presentó las siguientes características: para
la inclusión de pacientes: IC sintomática, causa isquémica o no
isquémica, CF II-III (NYHA), FEVI≤35%, sintomático por IC≥3
meses, tratamiento farmacológico óptimo por 3 meses (dosis
apropiada de IECA y beta bloqueantes si fueron tolerados) (Figura
4).
Figura 4. SCD-HeFT. Sudden Cardiac Death in Heart
Failure. Muerte súbita en IC.
Resultados
- Pacientes en CF NYHA II o III, con FEVI < 35% con óptima
terapia farmacológica, la mortalidad en el grupo placebo fue
7,2% por año, en 5 años.
- La implantación de un CDI disminuyó la mortalidad en un
23%.
- La amiodarona usada como agente primario, no mejoró la sobrevida.
- Se señala que el trabajo no mencionan las dosis promedio de los
fármacos utilizados ni se realiza mención sobre el uso de espironolactona.
Asimismo, la dosis de beta bloqueantes fue superior
en el grupo con cardiodesfibrilador. Esto parece razonable teniendo
en cuenta el respaldo de la estimulación eléctrica.
- Los resultados del SCD-HeFT muestran que el CDI salva vidas
de pacientes con moderada IC y deterioro severo de la función sistólica, debido al riesgo de MS arrítmica.
- La terapia con CDI disminuyó el riesgo relativo de mortalidad
en un 23%, resultando en una reducción absoluta del 7,2% a los
5 años, en pacientes con IC que recibieron terapia médica convencional.
El beneficio no varió, debido a la causa de la IC.
- La administración de amiodarona, una droga antiarrítmica
considerada “gold standard”, no presentó beneficios en sobrevida,
a pesar del uso de dosis apropiadas y duración del tratamiento
apropiado.
- Estos hallazgos coinciden en la evidencia a favor del implante
del CDI con trabajos en pacientes con IC de causa isquémico necrótica,
ya mencionados, y aporta evidencia sobre beneficios en
sobrevida asociados al CDI en pacientes con IC no isquémica.
- El CDI ha demostrado significativamente beneficios en pacientes
con IC en CF II de la NYHA pero no en aquellos en CF
III. En contraste, la amiodarona no ha mostrado beneficios en
pacientes en CF II y disminuye la sobrevida en los de CF III, en
comparación de los pacientes tratados con placebo. Los hallazgos
de otros trabajos pueden guiar la interpretación de este efecto
del subgrupo. En los trabajos MADIT II y AVID, un trabajo de
prevención secundaria (A Comparison of Antiarrhythmic-Drug
Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated
from Near-Fatal Ventricular Arrhythmias: The Antiarrhythmics
versus Implantable Defibrillators –AVID– Investigators)11,
se evidenció que a peor FEVI, mayor el beneficio del CDI. En
un análisis post hoc, el MADIT II mostró ser beneficioso en la
sobrevida en el grupo CDI, siendo similares los resultados globales
cuando los pacientes fueron estratificados de acuerdo con
la CF de la NYHA. Se podrían subestimar los resultados del
MADIT II dado que incluyó pacientes con cardiopatía coronaria.
Pero en el trabajo DEFINITE, los pacientes en CF III presentaron
la mayor sobrevida con el implante del CDI. Con estos
resultados, los autores no pueden definir la importancia delsubgrupo de CF III en la respuesta al CDI12.
Hay un único registro de CDI en Latinoamérica13: A Latin American
Registry of Implantable Cardioverter Defibrillators: The
ICD-LABOR Study. Con el objetivo de evaluar con nuestra población
resultados propios sobre el uso de CDI, se registraron
prospectivamente 770 pacientes de Argentina, Uruguay, Brasil,
México, Chile, Cuba y Venezuela. La FEVI promedio fue de
37,7% global (menor para hombres: 36,1% que para mujeres:
42,2%). La característica sobresaliente del trabajo fue haber
reclutado pacientes con cardiopatía chagásica (26,1%). Los resultados
de mortalidad global y mortalidad cardiovascular presentan
una estrecha correlación entre este trabajo y los trabajos
randomizados más conocidos, a pesar de la diferencia con este
registro por la menor prevalencia de enfermedad coronaria y la
presencia de un número importante de pacientes con cardiopatía
chagásica y, comparativamente, el mayor número de mujeres
estudiadas. Es un trabajo muy esclarecedor sobre nuestra
patología regional sin necesidad de extrapolar resultados de trabajos
con otra población.
Por último, haremos mención del trabajo COMPANION (Comparison
of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart
Failure –COMPANION– Trial). Es un estudio designado para
evaluar la terapia de resincronización cardíaca con o sin CDI sobre
la mortalidad y hospitalización en pacientes con insuficiencia
cardíaca y compararlo con terapia farmacológica óptima.
Ingresaron 1520 pacientes designados al azar en una proporción
1:2:2 al estudio. Todos ellos debían cumplimentar la terapia
farmacológica óptima (OPT). Un segundo grupo recibió CRT-P (terapia de resincronización cardíaca) con estimulación
biventricular para sincronizar la acción de bomba del corazón.
Un tercer grupo recibió terapia óptima y un CRT-D (CRT con
CDI) para poder controlar un ritmo acelerado y/o arritmia ventricular
potencialmente mortal.
Del total de los pacientes, un 20% recibió OPT, otro 20% recibió OPT+CRP-P y un 40% recibió OPT + CRT-D.
El objetivo primario del trabajo fue toda causa de mortalidad o
primera hospitalización (definida como atención hospitalaria
por cualquier razón y cuya duración se asociara con cambio de
fecha en el almanaque, uso de inotroópicos endovenosos o drogas
vasoactivas por > 4 horas –internado o no–, sin considerar
la internación para implante del dispositivo).
En los resultados, se destaca que CRT-P y CRT-D en combinación
con OPT reducían el riesgo de mortalidad de cualquier
causa o primeras hospitalizaciones con un 19% y 20%, respectivamente,
versus el grupo OPT (p =0,015 y 0,011, respectivamente);
CRT-D, en combinación con OPT, redujo el riesgo de
mortalidad global por un 36% (p= 0,004)14.
Las guías recién publicadas del consenso para prevención de
MS cardíaca en pacientes con arritmias ventriculares15 nos ofrecen
la conclusión para esta revisión: la MS es responsable del
50% de las muertes en pacientes insuficientes cardíacos. Existe
poca evidencia que el riesgo de MS pueda ser disminuido con
terapia antiarrítmica. Trabajos realizados con amiodarona han
tenido resultados conflictivos, algunos demostrando reducción
en la mortalidad y otros no mostrando sobrevida. El SCD-HEFT
no mostró beneficios en la sobrevida en pacientes con insuficiencia
cardíaca CF II y III y fracción de eyección ≤ 35% tratados
con amiodarona.
Los pacientes post IAM, incluso años luego del evento, persisten
en riesgo de MS. Múltiples factores además de la FEVI han
demostrado contribuir al riesgo de MS posterior al IAM. Estos
incluyen la presencia de TVNS, insuficiencia cardíaca sintomática
y TVS inducible por EEF. El tratamiento efectivo demostrado
para reducir el riesgo de MS y mortalidad total es el
CDI. La razón para recomendar CDI en pacientes con insuficiencia
cardíaca sintomática asociada a FEVI reducida es la
evidencia a favor del CDI.
Conclusión
En resumen, en aquellos pacientes portadores de IC y con disfunción ventricular severa, la estratificación del riesgo arrítmico por CF y FEVI, considerando la causa de la disfunción ventricular izquierda (isquémico-necrótico o no) y bajo la terapéutica farmacológica apropiada (incluyendo beta bloqueantes e IECA), puede guiar la decisión sobre el implante de un CDI.
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