Figura 1
WORKSHOP DE BETA BLOQUEANTES EN INSUFICIENCIA CARDIACA
PARTE III
Discusión
Coordinador
Sergio V. Perrone*
Presentador
Carlos Poy**
Panelistas invitados
Oscar Allal, Guillermo Allende, Marcos Amuchástegui, Roberto Colque, Carlos Poy,
Alfredo D’Ortencio, Rodolfo Sarjanovich, Héctor Tacchi, Félix Zelaya
* Jefe de la División Trasplante Cardíaco. Instituto FLENI.
Ciudad autónoma de Buenos Aires.
**Médico Cardiólogo. Sanatorio Parque, Rosario. Santa Fe.
Presidente del Comité de Insuficiencia Cardíaca de la
Federación Argentina de Cardiología.
República Argentina.
Correspondencia: Dr. Carlos Poy
Bv. Oroño 860
2000 - Rosario, Santa Fe. República Argentina.
E-mail: poy@ciudad.com.ar
Dr. Carlos Poy (CP): En el año 1999, se realizó el estudio MERIT Heart Failure (Fig. 1). En 2003; se realizó el COMT. El metoprolol es, como dijo el Dr. Diez, un antagonista beta 1 selectivo, lipofílico (Fig. 2). No tiene actividad simpática intrínseca; y actualmente, está disponible en el mercado como tartrato de metoprolol y succinato de metoprolol o metoprolol de liberación extendida.
Hablando de estas formulaciones,.el tartrato de metoprolol fue la primera molécula de metoprolol que ha sido desarrollada en la historia (Fig. 3). En dosis única, no provee efecto beta bloqueante durante las 24 horas debido a su vida media; por lo tanto, el régimen recomendado es cada 12 horas. Esta droga participó de un estudio multicéntrico a gran escala, con un end point duro de morbilidad y mortalidad, que fue, para los que ya tenemos alguno años y lo conocemos, el MDC (metoprolol en miocardiopatía dilatada), y como resultado de este estudio, no se observó disminución de la mortalidad, ni tampoco disminución de la morbilidad.
El succinato de metoprolol o metoprolol de liberación extendida tiene, obviamente, liberación lenta, acción prolongada, y fue la molécula que se utilizó en el estudio MERIT Heart Failure, probando una disminución en la mortalidad y en la morbilidad (Fig. 3). En la figura 4, se comparan las dos formulaciones respecto a la frecuencia cardíaca y se evidencia que el metoprolol de acción corta, disminuye rápidamente la frecuencia cardíaca, pero a las 12 horas el paciente vuelve a tener la misma frecuencia cardíaca, a diferencia del efecto del metoprolol de liberación extendida (succinato de metoprolol). La dosis de succinato de metoprolol recomendada para producir la equivalente concentración sanguínea es 33% mayor a la dosis de tartrato de metoprolol (Fig. 5). ¿Y por qué decimos esto? Este trabajo, que es una puesta a punto, un state of the art, “Beta bloqueantes en la insuficiencia cardíaca”, tiene como uno de los autores a Philip Pool-Wilson, que es el investigador principal del estudio COMET (Fig. 6). El mismo investigador principal del estudio COMET, en el mes de febrero del año 2006, publicó un artículo, y en el mismo, cuando hace referencia al metoprolol, comenta basándose en el estudio MERIT Heart Failure, la importancia de tomar los datos con cuidado en las comparaciones de los beta bloqueantes, debido a los diferentes trials en insuficiencia cardíaca, que han usado diferentes preparaciones.
Las equivalencias de metoprolol: 159 mg de metoprolol de acción extendida, corresponden a 119 mg de tartrato de metoprolol (Fig. 7). El MERIT HF utilizó una dosis promedio de 159 mg, y el 64% de los pacientes del estudio MERIT HF llegaron a los 200 mg. La dosis máxima de carvedilol en el estudio COMET fue de 50 mg, y la dosis máxima de metoprolol tartrato fue de 100 mg. Esto es el equivalente a una dosis de metoprolol de liberación extendida, 17% menor a la utilizada en el estudio MERIT HF (Fig. 8). Y si consideramos los pacientes que llegaron en el MERIT HF a una dosis de 200 mg, y la comparamos con los 100 mg de promedio de tartrato de metoprolol utilizados en el estudio COMET; se observa que en este último sólo se alcanzó el 33,5% con respecto al estudio MERIT HF. Si vamos a la dosis promedio del carvedilol utilizada en el COMET, ésta fue de 41,8 mg en 24 horas (Fig. 9). La dosis promedio del metoprolol fue de 85 mg en 24 horas, tartrato de metoprolol, que es el equivalente a una dosis de metoprolol de acción extendida, de 113 mg. Lo que significa que el COMET utilizó una dosis promedio equivalente a metoprolol de acción extendida, 29% menor a la utilizada en el MERIT HF.
¿Qué dicen las guías?
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, publicadas
en el año 2005 (Fig. 10), 6 años después del MERIT
HF, y 2 años después del estudio COMET (que demostró
una disminución de la mortalidad con respecto a metoprolol,
a favor de carvedilol del 17%), dicen que los agentes
beta bloqueantes están recomendados para el tratamiento
de todos los pacientes con IC leve, moderada y severa, ya
sean de origen isquémico o no isquémico, agregado al tratamiento
estándar en base a inhibidores de la enzima de conversión
y diuréticos (Fig. 11). Esto es nivel de evidencia A,
y clase I. Solamente el bisoprolol, el carvedilol, el metoprolol
de liberación extendida, y el nebivolol, son los únicos
beta bloqueantes recomendados. El tartrato de metoprolol, la formulación que utilizó el COMET, no está recomendada
para el tratamiento de IC.
¿Qué dicen las guías americanas sobre esto?
Publicadas en el año 2005, seis años después del MERIT,
dos años después del COMET (Fig. 12). Cuando se refieren
a los beta bloqueantes en IC, dice que los que se pueden
usar son: bisoprolol, carvedilol y metoprolol de liberación
extendida (Fig. 13 y 14). Pero si ustedes van a la página e31 de estas guías, dicen que en un estudio, carvedilol usado en
dos dosis diarias, en dosis de 25 mg c/u, fue comparado con
tartrato de metoprolol de liberación inmediata, 50 mg, dos
dosis diarias (Fig. 15). En este estudio, carvedilol se asoció con una disminución significativa de la mortalidad comparado
con tartrato de metoprolol, está hablando del estudio
COMET. Aunque, tanto la dosis como la formulación del
tartrato de metoprolol, en el estudio COMET, son usadas
por los médicos, hasta el momento, no existe ningún estudio
que haya explorado la superioridad en cuanto a los beneficios
en la sobrevida de carvedilol, versus los beneficios
de sobrevida de metoprolol de liberación extendida.
Muchas gracias.
Preguntas y respuestas
Dr. Félix Zelaya (FZ): Quería hacer dos comentarios, y una
consulta a la mesa, que pretende ser práctica. Leyendo a los
defensores del MERIT HF, éstos argumentaban que la dosis
que tendría que ser usada de tartrato de metoprolol, no sólo
debiera ser cada 8 horas, sino incluso tendría que ser cada 6
horas. O sea que la dosis usada en este estudio, el COMET,
fue claramente insuficiente. A pesar de eso, hace poco leí
un trabajo donde evaluaban en el COMET, justamente, el
impacto que tenía la frecuencia cardíaca alcanzada al final
de la titulación, la presión arterial, y el impacto que tenía en
la sobrevida a lo largo del seguimiento. Y bueno, lógico,
los pacientes que al final de la titulación tenían una frecuencia
cardíaca menor de 68 latidos por minuto, tenían
mayor sobrevida a largo plazo; los pacientes que tenían
mayor tensión, tenían una menor sobrevida a largo plazo.
Pero no encontraron diferencias, llamativamente, que favorezcan
al carvedilol o al metoprolol. La pregunta que me
hago, y en especial en base a la práctica diaria, todos creemos
que esto no es fácil: ¿a qué llamamos beta bloqueo? ¿Sólo alcanzan los parámetros de la frecuencia cardíaca?
Creo que no, hay otros parámetros, presión arterial, parámetros
clínicos, o de remodelamiento, o vistas por ecocardiograma,
etc. Bien, la frecuencia cardíaca en reposo, en principio, no sería la mejor forma de monitorizar al beta
bloqueante, parece ser que lo mejor es la respuesta cronotrópica
al esfuerzo. En la práctica diaria, ¿qué hacemos? ¿Usamos sólo la frecuencia cardíaca en reposo? ¿Alguno
de ustedes elige pacientes, o lo hace sistemáticamente? ¿Usa
el monitoreo vía test de esfuerzo?
Dr. Fabián Diez (FD): La respuesta es sí, me gusta conocer
la frecuencia cardíaca que tiene el paciente, en reposo y en
el esfuerzo. Es más, creo que hoy, para nosotros en los pacientes
con IC para lo único que nos sirve el Holter es para
ver si tienen disautonomía, y ahí uno ve la frecuencia cardíaca promedio que tiene el paciente. Creo que hay que utilizarlo,
y es muy importante el pico de ejercicio.
CP: Creo que primero hay que beta bloquearlo y alcanzar la
dosis máxima posible. Alcanzar la dosis máxima, no significa
alcanzar la dosis máxima de los trials, significa alcanzar
la dosis máxima que puede ser tolerada por el paciente.
Nuestra obligación es titularla. Es nuestra obligación que el
paciente que comienza con un beta bloqueo, a los 60 días,
lo hayamos citado una vez cada 15 días para titularlo. Y es
nuestra obligación tratar de disminuir o contrarrestar todos
aquellos factores que pueden dificultar la titulación del paciente.
Si se nos hipotensa, sacarle el diurético. Si se nos
hipotensa y no está con diurético, regular los IECA. Y después
se va a evaluar en función a la frecuencia cardíaca, se
va a evaluar con Doppler cardíaco, fundamentalmente con
el patrón de llenado diastólico, y se evaluará en base a Holter,
y a estudios de esfuerzo si es que el paciente puede realizarlos.
FD: A medida que pasa el tiempo, y conocemos más cualquier
tipo de beta bloqueante, no esperamos 15 días para
titularlo. Es más, las últimas guías europeas hablan de 4
días. Supongo que a penas vemos al paciente y éste está un
poco “seco”, si no lo toma ya, se lo indicamos.
Dr. Guillermo Allende: ¿Indicaríamos lo más precozmente
posible un beta bloqueante estando el paciente en IC, en el
contexto de un infarto agudo de miocardio?
FD: Habría que ver el grado de IC. Supongo que si el paciente
está en estado de skock cardiogénico, no se lo administraría.
Y así y todo estando en estado de shock, lo podríamos
discutir si le ponemos un catéter de Swan-Ganz, y las
condiciones hemodinámicas en las que se encuentra. Creo
que, a penas el paciente esté “seco” o “casi seco”, creo que
hay que indicarlos lo antes posible. No es el único estudio
en el que se utilizó beta bloqueantes con IC postinfarto. En
el CAPRICORN, ya se utilizaron otros beta bloqueantes.
FZ: Creo que, salvo un shock cardiogénico, se debe beta
bloquear al paciente lo antes posible. Y eso tiene un fundamento
fisiopatológico, el tenor de catecolamina, siendo muy
elevadas en las primeras 24 horas. Luego del dolor, se comienza
a elevar al sistema renina-angiotensina. O sea que
el beta bloqueante tiene que empezar lo antes posible. Y
además desde el inicio comienza a remodelar, y para ello es
beneficioso el beta bloqueante.
Dr. Sergio V. Perrone (SP): Lo ideal es tomar beta bloqueantes
antes del infarto de miocardio, porque así, ya se producen
los beneficios.
Dr. Rodolfo Sarjanovich (RS): Cambiando de orientación,
la FDA, en el embarazo con hipertensión arterial, reclasifica
al atenolol, y deja al bisoprolol, metoprolol, y propanolol. ¿Ustedes plantean alguna respuesta del por qué no indica
al carvedilol en el embarazo, con toda la evidencia a favor
que existe?
CP: No hubo criterios de inclusión en esos pacientes. Esos
pacientes fueron todos con criterios de exclusión. Inclusive
en el embarazo, y en IC, no sé si hubiésemos podido utilizar
carvedilol y metoprolol, a mi me gustaría más, en ese
caso, utilizar atenolol, que por lo menos es más seguro.
RS: Claro, porque la FDA reclasifica al atenolol, por la incidencia
del aumento del bajo peso al nacer, entonces lo
reclasifica y lo pone en categoría D, cuando antes era C con
propanolol, bisoprolol y metoprolol. Y uno tiende a utilizarlo
en preeclamsia, y lo utiliza con seguridad a bisoprolol
y metoprolol. Cuando tenemos una embarazada, por distintas
causas, porque tiene una miocardiopatía dilatada…
SP: Embarazo e IC, la FDA no lo clasifica.
RS: No, no clasifica, pero por eso, por qué en hipertensión
sí.
SP: La pregunta entonces es, ¿porqué en hipertensión arterial
y embarazo, la FDA autoriza la utilización de otros beta
bloqueantes, y por qué no ha autorizado la utilización de carvedilol?
No sé cuáles son los criterios que usa la FDA para autorizar
algunos beta bloqueantes y otros no, creo que se ha basado
más que nada en la opinión de expertos, que generalmente,
los expertos somos más viejos, entonces, generalmente hemos
utilizado más atenolol que otros beta bloqueantes, como
carvedilol, que es más nuevo, todavía o no hay mucha experiencia.
No hay ningún estudio realizado en hipertensión,
con ninguno de los nuevos beta bloqueantes, en embarazadas,
y menos en IC. La recomendación para mujer con IC es
que no se embarace, eso es claro como el agua. He usado
carvedilol en cardiopatías dilatadas periparto.
En IC y embarazo, me instruí acerca de cuál puede llegar a
ser alguna de las razones por las cuales hay que tener ciertos
y determinados cuidados frente al embarazo, y una de
esas son la presencia de receptores alfa a nivel placentario,
que pueden provocar vasodilatación excesiva, desprendimiento
de la placenta y pérdida del embarazo. Mi preocupación
se va a dedicar básicamente en no perder la vida de
la madre. Pero bueno, tengo varias pacientes embarazadas
con IC, que han llegado a feliz término a sus embarazos,
medicadas con carvedilol. No tuve la misma suerte con atenolol.
El atenolol es un bloqueante de los receptores beta
que aumentan la resistencia vascular sistémica. Y digo que
no tuve la misma suerte porque nació el niño, y se murió la
madre. No he probado hasta la fecha bisoprolol, o metoprolol
en estas pacientes con IC periparto. No hay mucha experiencia
al respecto.
Bibliografía recomendada
1. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JGF et al. For the COMET investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Cardvedilol o Metoprolol European Study (COMET): randomizedcontrolled trial. Lancet 2003;362:7-13.
2. Wikstrand J, Wedel H, Ghali J, Deedwania P, Fagerberg B, Goldstein S, Gottlieb S, Hjalmarson A, Kjekshus J, Waagstein F. How Should Subgroup Analyses Affect Clinical Practice? Insights from the Metoprolol Succinate Controlled-Release/Extended-Release Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT-HF). Cardiac Electrophys Rev 2003;7:264-75.
3. Wieselgren I, Lundborg P, Sandberg A, Olofsson B, and Bergstrand R. Pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of metoprolol controlled release (CR/ZOK) 50 mg in young subjects. J Clin Pharmacol 1990;30:S28-S32.
4. Swedberg K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115-1140.
5. Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: A Report of the American College of Cradiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Comité to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:1-82.
6. Diez F, Perrone SV, Poy C y col. Estudio COMET: Workshop de beta bloqueantes en insuficiencia cardíaca. Insuf Cardíaca 2006;Vol. I;4:183-189.
7. Poy C, Perrone SV, Diez F y col. Estudio MERIT-HF: Workshop de beta bloqueantes en insuficiencia cardíaca. Insuf Cardíaca 2006;Vol. I;3:139-144.
8. Di Lenarda A, Remme WJ, Charlesworth A, Cleland JGF, Lutiger B, Metra M, Komajda M, Torp-Pedersen C, Scherhag A, Swedberg K et al. Exchange of Beta-blockers in heart failure patients. Experiences from the poststudy phase of COMET (the Carvedilol or Metoprolol European Trial). Eur J Heart Fail 2005;7;4:640-649.
