Gráfico 1. Etiología.
ARTICULO ORIGINAL
Insuficiencia cardíaca
Análisis observacional de base de datos
Roberto J. Bonafede*, Gastón F. R. Mosso**
* Médico Cardiólogo. Coordinador del Proyecto de Cardioimplante
de Células Madres del Servicio de Cirugía Cardiovascular.
Jefe de la Unidad de Insuf. Cardíaca del Hospital Central de Mendoza.
Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de Cuyo (UNCuyo).
** Médico Cardiólogo. Unidad Coronaria del Htal. Central de Mendoza.
Coordinador de la Unidad de Insuf. Cardíaca del Htal. Central de Mendoza.
Integrante del Comité Organizador del XXVI Congreso Nacional de
Cardiología FAC 2007.
Ciudad de Mendoza. Mendoza. República Argentina.
Correspondencia: Dr. Roberto J. Bonafede.
Secretaría del Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Central.
Salta y Alem. Piso 4º.
5500. Ciudad de Mendoza. Mendoza. República Argentina.
E-mail: bonaso2002@yahoo.com.ar
Trabajo recibido: 08/09/2007
Trabajo aprobado: 12/01/2008
Introducción. La insuficiencia cardíaca (IC) es la enfermedad con mayor incidencia, que más internaciones y gastos
produce a los sistemas de salud en el mundo occidental.
Objetivos. Construir una base de datos, buscar en la observación retrospectiva alguna tendencia en la evolución clínica y
ecocardiográfica. Analizar la magnitud del problema en nuestro medio aprender del seguimiento realizado y transformar el
consultorio de insuficiencia cardíaca en una unidad más compleja con seguimiento telefónico.
Material y método. Desde el 24-02-94 a la fecha se han incluido 118 pacientes, cargando de cada uno de ellos en la base de
datos: edad, sexo, factores de riesgo, etiología, evolución clínica y ecocardiográfica, drogas utilizadas en el tratamiento
médico, tratamientos alternativos. Consumo de O2 pico, fecha de inicio del tratamiento con beta bloqueantes (BB), clase
funcional (CF) al comienzo y posterior al mismo, mortalidad, causas de muerte, trasplantes cardíacos (TC), antecedente de
cirugía de revascularización, angioplastia percutánea transluminal coronaria y marcapaso definitivo. Internaciones previas
al inicio del betabloqueante y posteriores. Na, K, fecha de primera consulta, fecha de última consulta, tiempo de seguimiento en meses. Diabetes (DBT), hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, hipotiroidismo. Electrocardiograma e hipertrofia ventricular izquierda.
Resultados. La edad media fue de 60,09 ± 11,08 años, el 82% masculino y el 18% femenino. La etiología isquémica fue del
28%, hipertensiva del 24%, idiopática del 22%, chagásica del 17%, y el 9% de valvulopatías. De los 118 pacientes, están
actualmente en seguimiento 33 (27%), 5 de ellos están esperando TC, 7 (21%) fueron trasplantados. La media desde el
primer síntoma a la última consulta fue de 7,46 años. El síntoma de inicio más frecuente fue disnea (51,51%). La CF media
al comienzo del seguimiento fue de 2,63 y a la última consulta de 2,15. Se han constatado 19 muertes (57%). Las causas de
muerte fueron: muerte súbita 8 (42%), IC 4 (21%), muerte no cardíaca 2 (10,52%), otras causas cardiovasculares 5 (26%).
La media de seguimiento fue de 45,53 meses, se ha perdido en el seguimiento el 52% de los pacientes. Todos ellos tienen
seguimiento clínico y ecocardiográfico, al 27% del total se le realizó test de consumo de oxígeno máximo. El 100% fue
tratado con BB, el 75% recibió enalapril, el 0,9% inhibidores AT1 y el 60% espironolactona. También recibieron: acenocumarol, digoxina, AAS, furosemida, hidroclorotiazida, amiodarona y mexitilene.
Conclusiones. La IC tiene alta incidencia y prevalencia también en nuestro medio, la etiología más frecuente fue la isquémica. La media de seguimiento es alta con una deserción elevada, lo atribuimos principalmente a no tener seguimiento
telefónico. La mortalidad es alta, siendo la muerte súbita la causa más frecuente. Es elevado el uso de BB, inhibidores de
enzima convertidora de la angiotensina y espironolactona.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Miocardiopatía; Base de datos
Summary
Heart failure. Observational analysis of database
Introduction. In the west world the heart failure is the illness
that has the most incidence, admissions and costs to the health
systems.
Objectives. To make a database, look for any tendency in retrospective observation. To analyze the issue in our area, to
learn about the follow-up and transform the heart failure office in a more complex unit with phone follow-up.
Material and method. Since 02-24-94 until the date, were included 118 patients, storing of each of them in data base: age,
sex, risk factors, etiology, clinical and echocardiographic evolution, drugs used in medical treatment, alternatives treatments,
transplantations, peak O2 consumption, start of beta bloquers
treatment, functional class before and after it, mortality, causes of death, coronary artery by pass graft, cardiac transplantations, pacemakers, percutaneous transluminal coronary angioplasty, admitions before and after beta blockers, Na, K, date
of first and last consult, follow up in months. Diabetes, high
hypertension arterial, electrokardiogrham and left ventricular
hypertrophy.
Results. The age media was 60.9 ± 11.09, 82% were male and
18% female. The ischemic etiology was 28%, hypertensive 24%,
idiopathic 22%, chagasic 17% and 9% was valvular disease.
From 118 patients are in follow-up at date 33 (27%), 5 of them
are waiting cardiac transplantation, 7 (21%) were transplanted. The media from the first symptom to last consultation was
7.46 years. The most frequent initial symptom was dyspnea
51.51%. The media functional class at the beginning of the
follow-up was 2.63±0.83 and at the end was 2.15±0.97. Nineteen deaths (57%) happened during the follow up. The causes
of death were: sudden death 8 (42%), terminal heart failure 4
(21%), others cardiovascular causes 5 (26%), non cardiac
death 2 (10.52%). The follow-up media was 45.53 months, were
lost in the follow up 52% of the patients. All patients have clinic and echocardiographic follow-up, 27% of total were studied with peak O2 consumption. The 100% were treated with
beta blockers, 75% with enalapril, 0.9% inhibitors AT1 and
60% with spironolactone. Acenocumarol, digoxin, AAS, furosemida, hidroclorotiazida, amiodarone y mexitilene too.
Conclusions. The heart failure has high incidence and prevalence in our area, the most frequent etiology was the ischemic.
The media of follow-up is high with a high lost in it, that we believe is attributable to a non follow-up phone. The mortality
is high; the most frequent cause was sudden death. The use of
beta blockers, enzyme converter Angiotensin inhibitor and spironolactone was elevated.
Keywords: Heart failure; Cardiomyopathy; Database
Resumo
Insuficiência cardíaca.
Análise observacional de base de dados
Introdução. A insuficiência cardíaca (IC) é a doença com
maior incidência, que mais internações e gastos produzem
aos sistemas de saúde no mundo ocidental.
Objetivos. Construir uma base de dados, buscar na observação retrospectiva alguma tendência na evolução clínica
e ecocardiográfica. Analisar a magnitude do problema em
nosso meio, aprender do seguimento realizado e transformar o consultório de insuficiência cardíaca em uma unidade mais complexa com seguimento telefônico.
Material e método. Desde 24-02-94 até esta data se incluíram 118 pacientes, carregando de cada um deles na base
de dados: idade, sexo, fatores de risco, etiologia, evolução
clínica e ecocardiográfica, drogas utilizadas no tratamento
médico, tratamentos alternativos. Consumo de O2 pico, data
de início do tratamento com beta bloqueantes (BB), classe
funcional (CF) ao começo e posterior ao mesmo, mortalidade, causas de morte, transplantes cardíacos (TC), antecedente de cirurgia de revascularização, angioplastia percutânea transluminal coronária e marcapasso definitivo.
Internações prévias ao início do beta-bloqueante e posteriores. Na, K, data da primeira consulta, data da última consulta, tempo de seguimento em meses. Diabetes (DBT), hipertensão arterial (HTA), dislipidemia, hipotiroidismo. Eletrocardiograma e hipertrofia ventricular esquerda.
Resultados. A idade média foi de 60,09±11,08 anos, 82%
masculino e 18% feminino. A etiologia isquêmica foi de 28%,
hipertensiva de 24%, idiopática de 22%, chagásica de 17%,
e 9% de valvulopatias. Dos 118 pacientes, estão atualmente em seguimento 33 (27%), 5 deles estão esperando TC, 7
(21%) foram transplantados. A média desde o primeiro sintoma à última consulta foi de 7,46 anos. O sintoma de início mais freqüente foi dispnéia (51,51%). A CF média ao
começo do seguimento foi de 2,63 e à última consulta de
2,15. Constataram-se 19 mortes (57%). As causas de morte
foram: morte súbita 8 (42%), IC 4 (21%), morte não cardíaca 2 (10,52%), outras causas cardiovasculares 5 (26%). A
média de seguimento foi de 45,53 meses, perderam-se no
seguimento 52% dos pacientes. Todos eles com seguimento
clínico e ecocardiográfico, ao 27% do total se realizou test de consumo de oxigênio máximo.O 100% foi tratado com
BB, 75% recebeu enalapril, 0,9% inibidores AT1 e 60% espironolactona. Também receberam: acenocumarol, digoxina, AAS, furosemida, hidroclorotiazida, amiodarona e mexiletina.
Conclusões. A IC tem alta incidência e prevalência também em nosso meio, a etiologia mais freqüente foi a isquêmica. A média de seguimento é alta com uma deserção elevada, que o atribuímos principalmente ao não seguimento telefônico. A mortalidade é alta, sendo a morte súbita a
causa mais freqüente. É elevado o uso de BB, inibidores de
enzima conversora da angiotensina e espironolactona.
Palavras chave: Insuficiência cardíaca; Cardiomiopatia; Base de dados.
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es la enfermedad con mayor
incidencia, que más internaciones y gastos produce a los
sistemas de salud en el mundo occidental. El costo directo del diagnóstico y tratamiento de la IC en los países desarrollados representa del 1 al 2% del gasto total en salud, considerándose que dos tercios de este costo son adjudicados a la
etapa de internación, por lo que este síndrome representa
uno de los componentes más importantes de los costos globales de hospitalización1. En 1999, se publicó en Argentina
una revisión de una base de datos proveniente del Centro
Nacional de Estadística en Salud de Estados Unidos que
revelaba que en los últimos 30 años, la mortalidad por enfermedad coronaria había disminuido más de un 50%2. Desde 1990, la declinación anual promedio en mortalidad por
enfermedad coronaria había sido 2,6%, probablemente, atribuible a avances en la prevención primaria y secundaria.
Se había observado, también, una disminución concomitante en la frecuencia de casos fatales para aquellos pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio
(IAM). Una tendencia similar había sido informada en nuestro país, como lo demostraba una reducción de la tasa de mortalidad por infarto de miocardio superior al 30% desde
1980 a 1997, considerando las estadísticas oficiales publicadas. En el mismo período, la IC crónica había aumentado su incidencia, quizás como consecuencia de la optimización en el manejo terapéutico de la fase aguda y crónica
de la enfermedad coronaria, alcanzando en esa década proporciones epidémicas, en especial en pacientes con edad
avanzada2. Aproximadamente, el 1% de la población argentina sufre de IC de diferentes etiologías (300.000 pacientes). La mortalidad anual es del 10-20%, 30.000 a
60.000 pacientes mueren por IC cada año. Una alta tasa de
admisión por IC (aproximadamente 35%) puede representar más de 100.000 hospitalizaciones/año3. Estas cifras son
una traspolación de datos epidemiológicos de los EEUU.
Respecto de cómo definimos para este registro la IC, no
todos los pacientes al comienzo eran sintomáticos. Consideramos que pacientes que reunían condiciones del estadio B de la estadificación de IC de las Guías de la American Heart Association y American College of Cardiology (AHA/ACC) del 20054, que son asintomáticos, también
podían se admitidos y por supuesto los pacientes con síntomas de los estadios B y C. La miocardiopatía dilatada
(MCD) puede ser considerada como un síndrome clínico y
fisiopatológico caracterizado por disfunción miocárdica y
dilatación del ventrículo izquierdo (VI). Atendiendo a la
definición de la Organización Mundial de la Salud, sólo
podrían incluirse en el término de MCD aquellos casos de
causa desconocida, aplicándose el término de “enfermedad específica del músculo cardíaco” a los casos de MCD
secundarios a otros procesos patológicos5. Sin embargo,
en la práctica clínica continúa empleándose el término de
MCD tanto para los casos idiopáticos como para los secundarios, al tratarse del mismo concepto fisiopatológico
en ambos. El desarrollo en su evolución de síntomas de
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), ha hecho que nos
refiramos también a ella como miocardiopatía congestiva.
En épocas pasadas, el diagnóstico de la enfermedad se realizaba cuando comenzaban a desarrollarse los síntomas de
IC. El importante desarrollo en las últimas décadas de diversas técnicas diagnósticas no invasivas, ha permitido el
diagnóstico de la enfermedad en fases precoces y asintomáticas6.
El ecocardiograma en el manejo de la IC, es de suma utilidad. Sin embargo, en el estudio EMECO7, se menciona que
los resultados de la ecocardiografía en la cuantificación
precoz y precisa de la función ventricular no es igual en
todos los casos, porque se había diagnosticado IC con criterios de Framingham en pacientes con función ventricular izquierda (FVI) normal (40% del total).
Objetivos
Construir una base de datos, identificar en la observación retrospectiva alguna tendencia en la evolución clínica y ecocardiográfica como consecuencia del manejo específico de la IC. En general, analizar la magnitud del problema en nuestro medio, aprender del seguimiento realizado y transformar el consultorio de insuficiencia cardíaca en una unidad más compleja con seguimiento telefónico. Disminuir el número de internaciones y el gasto por IC en nuestro hospital.
Material y método
Desde Febrero de 1994 a Mayo de 2007, se han incluido datos
de 118 pacientes en una tabla Excel que fueron analizados retrospectivamente: sexo, edad, etiología, fecha de comienzo de
síntomas, ecocardiograma inicial y seguimiento ecocardiográfico, test de consumo de O2 máximo (VO2) en ml/kg/m, fecha
de inicio del tratamiento con beta bloqueantes (BB), clase funcional (CF) al comienzo del tratamiento con BB, CF posterior
al tratamiento con BB, mortalidad, causas de muerte, trasplantes cardíacos (TC), colocación de resincronizador (RSC), antecedente de cirugía de revascularización (CRM), angioplastia
percutánea transluminal coronaria (APTC) y marcapaso definitivo (MPD), internaciones previas al inicio del BB, internaciones posteriores a la instauración del BB, natremia, potasemia, fecha de primera consulta, fecha de última consulta, tiempo
de seguimiento en meses, tratamiento con enalapril, inhibidores AT1, espironolactona (EPL), digoxina, ácido acetil salicílico (AAS), acenocumarol, furosemida, amiodarona, antecedente
de diabetes (DBT), hipertensión arterial (HTA), dislipidemia,
hipotiroidismo, electrocardiograma (ECG) e hipertrofia ventricular izquierda (HVI) diagnosticada por ecocardiograma
cuando los espesores septales (ES) y de pared posterior (PP)
eran > 11,5 mm.
Según estadificación de las Guías del AHC/ACC del 20054, se
incluyeron pacientes en estadios B (enfermedad cardíaca estructural sin síntomas: IAM previo disfunción sistólica, enfermedad valvular asintomática), C (enfermedad cardíaca estructural con síntomas previos o actuales: enfermedad cardíaca estructural conocida, disnea, fatiga, disminución de tolerancia al
ejercicio) y D (IC refractaria que requiere intervenciones especiales: síntomas en reposo a pesar de tratamiento máximo,
disminución de tolerancia al esfuerzo, hospitalizaciones recurrentes, tratamientos especiales), así es que la ausencia de síntomas no impidió que se consideraran pacientes con IC a los
que presentaban las características del grupo B.
Fueron excluidos pacientes en estadio A (alto riesgo de IC sin
alteración estructural: HTA, enfermedad coronaria, DBT, drogas cardiotóxicas, historia familiar de MPD), y con falla diastólica.
Se consideró portadores de MCD a los pacientes que presentaban disfunción miocárdica y dilatación del ventrículo izquierdo (diámetro diastólico del ventrículo izquierdo -DDVI- por
ecocardiografía > 55 mm) o de ambos ventrículos con o sin
HVI. Idiopática: cuando no había causa conocida y secundaria: cuando había un proceso patológico previo. Se diagnosticó IC cuando el paciente había presentado disnea, fatiga o edema en algún momento de su evolución, con un ecocardiograma con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50% y, también, cuando reunía los requisitos del estadio B
(asintomáticos).
El consultorio de IC funcionaba en el ambulatorio del Hospital Central, que es un hospital público, como consultorio de
derivación, los datos se recababan mediante la confección de
una historia clínica a la primera consulta, con evaluación clínica , ecocardiográfica, electrocardiográfica, de laboratorio y
en la medida de lo posible con VO2 máximo en el seguimiento
a largo plazo.
Se definió como IC de etiología isquémica a la de aquellos
pacientes que tenían antecedente de IAM, que habían estado
internados en Unidad Coronaria con tal diagnóstico y presentaban necrosis en la cámara gamma, con ecocardiograma anormal por trastorno segmentario o difuso de la motilidad en cualquiera de los tres estadios mencionados. Se consideró MCD
idiopática a la de los pacientes que tenían dilatación del VI o
ambos ventrículos, con deterioro de la FVI en el ecocardiograma sin antecedentes de enfermedad cardíaca, tampoco de HTA,
habiéndose descartado enfermedad coronaria por cinecoronariografía (CCG).
Se intentó optimizar el tratamiento farmacológico: comenzar
el tratamiento con BB u optimizar la dosis del mismo (el objetivo era llegar a 50 mg/día de carvedilol) y de enalapril (se
pretendía llegar a 20 mg/día), como también del agregado de
espironolactona 25 mg/día en los pacientes en CF III-IV (según la New York Heart Association -NYHA-). La variable observada fue la evolución de la CF y su correlación ecocardiográfica (DDVI y FEVI), en pacientes con disfunción sistólica
(DS), motivo por el cual se excluyeron pacientes con falla diastólica. Se consideró dilatación del VI cuando el DDVI era > 55
mm y DS cuando la FEVI era < 50%.
Se consideraron como causas de muerte: 1) muerte súbita (MS):
muerte producida en forma inesperada, con un corto intervalo
desde el inicio de los síntomas desencadenantes, tiempo menor
de una hora y constatada por descripción de quienes la presenciaron, ya que todas se produjeron en pacientes ambulatorios;
2) muerte por IC terminal: muerte por falla cardíaca refractaria
al tratamiento médico sin posibilidades de ningún procedimiento; 3) muerte de causa no cardíaca: social, accidental, patología
no cardiovascular, y 4) muerte por otras causas: muerte de causa cardiovascular que no fueran IC ni muerte súbita, como accidente cerebrovascular, mortalidad intraoperatoria o postoperatoria cardiovascular y disfunción protésica.
Análisis estadístico
Es un análisis descriptivo, donde los resultados se expresan como porcentajes para variables categóricas y como media con su desvío estándar para las continuas.
Resultados
La edad media fue de 60,09 ± 11,08 años, el 82% masculino y
el 18% fememino.
La etiología isquémica fue del 28%, la hipertensiva del 24%,
la idiopática del 22%, la chagásica del 17% y el 9% fue por
valvulopatías (Gráfico 1).
La media de seguimiento fue de 45,53 ± 38,52 meses y se han perdido en el seguimiento el 52% de los pacientes (Gráfico 2).
De los 118 pacientes, están actualmente en seguimiento 33 (28%), 5 de ellos (16%) están esperando TC y 7 (21%) fueron trasplantados (Gráfico 3).
Gráfico 3. Evolución al trasplante cardíaco.
La media desde el primer síntoma a la última consulta fue 7,46 ± 6,03 años. El síntoma de inicio más frecuente fue disnea (51,51%) (Gráfico 4).
Gráfico 4. Síntoma inicial. FA: fibrilación auricular.
La CF media al comienzo del seguimiento fue de 2,63 ± 0,83 y
a la última consulta de 2,15 ± 0,97, lo que representa una mejoría del 18%.
Se han constatado 19 muertes (58%) (Gráfico 5). Las causas
de muerte fueron: MS 8 (42%), IC terminal 4 (21%), muerte
no cardíaca 2 (11%): accidente de tránsito y cáncer de próstata, otras causas cardiovasculares 5 (26%): social, bradiarritmia con daño cerebral, disfunción protésica, muerte en CRM,
muerte en el postoperatorio de cirugía de revascularización
miocárdica (CRM) más reemplazo valvular mitral (RVM) en
insuficiencia respiratoria después de un mes de respirador (Gráfico 6).
Gráfico 6. Causa de muerte.
MS: muerte súbita; IC: insuficiencia cardíaca.
De los pacientes fallecidos: 5 (26%) padecían la enfermedad de Chagas-Mazza, 4 (21%) eran de etiología hipertensiva, 5 (26%) eran idiopáticos, 4 (21%) eran isquémicos y 1 (5%) valvular (Gráfico 7).
Gráfico 7. Etiología en fallecidos. HTA: hipertensión arterial.
La edad media de los pacientes que fallecieron por MS fue de
60,5 ± 6,80 años, la etiología fue hipertensiva en 1 (12,5%) paciente, chagásica en 2 (25%), valvular en 1 (12,5%), isquémica en 1 (12,5%) y 3 (37,5%) eran idiopáticas. El diámetro
diastólico ventricular izquierdo (DDVI) medio en el ecocardiograma fue de 73,97 ± 7,31 mm y de la FEVI del 31,07 ± 9,1%.
El 100% de los pacientes recibió tratamiento con BB, el 75%:
enalapril, el 0,9%: inhibidores AT1 y el 60%: espironolactona
entre otras drogas (Gráfico 8). Además, el 22% (27 pacientes)
recibía acenocumarol, el 50% (59) digoxina, el 38% (46) AAS,
el 58% (69) furosemida, el 3% (4) hidroclorotiazida, el 34%
(41) amiodarona y el 0,8% (1) mexitilene.
Gráfico 8. Drogas de primera línea.
BB: beta bloqueantes; ENL: enalapril; EPL: espironolactona.
Los hallazgos electrocardiográficos se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Cambios electrocardiográficos. ECG: Electrocardiograma; BAV 1: Bloqueo AV de primer grado; BCRD: Bloqueo completo de rama derecha; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; BIRI: Bloqueo imcompleto de rama izquierda; BS: Bradicardia sinusal; ESV: Extrasísotoles supraventriculares; FA: Fibrilación auricular; FAP: Fibrilación auricular paroxística; EV: Extrasístoles ventriculares; HAI: Hemibloqueo anterior izquierdo; SCVI: Sobrecarga ventricular izquierda; HVI: Hipertrofia ventricular izquierda; MPD: Marcapasos definitivo; RSC: Resincronizador; SCAI: Sobrecarga auricular izquierda.
El DDVI medio al inicio del seguimiento ecocardiográfico fue
de 68,36 ± 10,61 mm y al final de 65,37 ± 10,11 mm, siendo la
disminución del 4,3%. La FEVI media al inicio fue del 38,2 ± 13,6% y al final del 41,8 ± 14,3%, con una mejoría de 3,58
puntos porcentuales. La media del tiempo de seguimiento ecocadardiográfico fue de 48,03 ± 33,6 meses.
Al 27% del total de los pacientes, se le realizó test de VO2 máximo, realizándose 35 estudios en 31 pacientes. La media de dicho test fue de 19,94 ± 4,9 mlkg/m, incluyendo estudios
repetidos a un mismo paciente. En 6 estudios fue ≤ 14 ml/kg/m.
De los 33 pacientes en seguimiento, existe registro de natremia en 21 de ellos, con una media de 140 ± 4,77 mEq/l de
sodio. Presentaron hipotensión (< 110 mm Hg de tensión arterial sistólica –TAS-) 7 pacientes (21%), con dificultad para
aumentar la dosis de BB; y, aunque toleraron dosis de 3,12 a
6,25 mg de carvedilol, no fue necesaria la suspensión en nigún
caso. En los que presentaban TAS > 110 mm Hg, pudo aumentarse la dosis de carvedilol, incluso hasta 50 mg/día, salvo que
no existiera disponiblidad de la droga.
Dos pacientes presentaron anemia durante el seguimiento (hemoglobina < 12 mg%) y un paciente presentó insuficiencia
renal en prediálisis.
De los 118 pacientes, en 15 (12,7%) se constató DBT, 42
(35,5%) habían sido hipertensos antes de comenzar su IC o
continuaban con cifras elevadas durante el seguimiento. En 8
(6,7%), se constató hipotiroidismo y 39 tenían HVI con ES y
PP > 11,5 mm en el ecocardiograma.
Discusión
La base de datos analizada se elaboró con datos de pacientes
en seguimiento ambulatorio. Si bien es una muestra menor, se
intenta comparar los hallazgos con los de bases de datos de
distintas características, elaboradas en Argentina. Es escasa la
información con que contamos sobre las pautas de manejo de
los pacientes ambulatorios en nuestro país. Un aporte en este
sentido fue el realizado por el estudio OFFICE8. Los registros
encarados por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y el Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC) se refieren a la etapa hospitalaria9,10.
En la encuesta DIME-IC11, primer componente del Programa
de Registro y Educación de Estrategias de Manejo Hospitalario de la IC Descompensada en Argentina (PREDHICAR) de
la Federación Argentina de Cardiología (FAC), se preguntó a
médicos involucrados en el manejo de la IC sobre el mismo
(caracterización de práctica habitual, manejo de ICC, manejo
de ICD y sugerencias).
En el Registro HOSPICAL, se analizó el manejo farmacológico de la IC descompensada durante la internación, y las estrategias empleadas al momento del alta12.
En referencia a las características de la población, la serie tuvo
una media de edad de 60,9 ± 11,08 años, promedio menor en
relación a las encuestas de SAC y CONAREC VI que mostraron una distribución por edad de 67 ± 14 y 65,5 ± 12 años,
respectivamente. También, fue menor que las del estudio OFFICE (67,6 ± 12 años) y DIAL (64,7 años).
La distribución por sexo fue de hombres: 61% (SAC) y 59%
(CONAREC VI)4,5. En el estudio OFFICE: 64,6% fueron hombres y 72,8% en el DIAL; el más parecido a esta muestra donde la población masculina fue del 82% y la femenina del 18%3.
En el HOSPICAL, la media fue de 67 ± 13 años, 60% varones,
64% con FEVI ≤ 40 admitidos por ICD12.
La etiología predominante en el OFFICE fue la isquémica
(40,5%)5. La prevalencia de enfermedad coronaria como antecedente claramente definido fue del 36% en SAC y en CONAREC IV, siendo menor que la de la serie que mostramos: el
28%; pero también la más prevalente. Estas cifras difieren considerablemente de aquellas informadas internacionalmente, en
donde la prevalencia de enfermedad coronaria se encuentra
cercana al 70%13,14. En el estudio DIAL, el análisis poblacional mostró antecedente de IAM y angina previa en el 45% de
los pacientes3.
Los datos de la encuesta DIME-IC objetivan a la cardiopatía
isquémica como la etiología más frecuente con un 50% (en
menos del 30% se realizó CCG)11.
Los datos disponibles en las encuestas de SAC y CONAREC
revelan una alta prevalencia de HTA como entidad asociada al
desarrollo de IC, encuesta SAC: el 57%, y CONAREC VI: el
66%9,10, coincidiendo con los hallazgos del Estudio Framingham en el cual este antecedente estaba presente, prácticamente, en el 78% de los pacientes15. El OFFICE mostró un 23,7%
de HTA y el DIAL un 60%. Nosotros consideramos a la IC de
etiología hipertensiva cuando la HTA era referida como único
antecedente previo al diagnóstico de la enfermedad, y esto ocurrió en el 24% de los pacientes. Coincidimos en que antes de
establecer una relación causa-efecto, es más correcto hablar
de asociación, especialmente en pacientes que como consecuencia de la evolución de la enfermedad han dejado de ser
hipertensos y por el contrario manejan cifras bajas de tensión
arterial (TA), también creemos que esto es válido para los enfermos que tienen miocardiopatía dilatada y serología para
enfermedad de Chagas positiva, en quienes la etiología debería ser determinada por confirmación de una biopsia. Queda
establecida más claramente la relación causa-efecto en los enfermos que han padecido un IAM y evolucionan remodelando
y dilatando su VI. Los hallazgos del registro SOLVD demostraron, que si bien la enfermedad coronaria era la etiología responsable de la IC en cerca del 70% de los pacientes, el 43%
refería historia de HTA16.
Es de destacar la baja prevalencia de la enfermedad de Chagas
como etiología asociada en las encuestas de SAC y de CONAREC (4 y 3%, respectivamente), probablemente relacionada a la incorporación de pacientes en zonas no endémicas para
esta parasitosis; siendo en el OFFICE del 6%. Encontramos
serología positiva para enfermedad de Chagas en el 17% de
nuestros pacientes, pobladores de zona endémica. Entre el 15
y el 45% de los médicos encuestados en la encuesta DIME-IC
solicitaban serología para la enfermedad de Chagas, en discrepancia con las proporciones encontradas en los registros nacionales previamente enumerados (menos del 6% de las etiologías)11.
Se consideró miocardiopatía idiopática en el OFFICE al 9,3%
de los pacientes vs el 22% de nuestra serie.
En cuanto al tratamiento farmacológico al alta, comparando la
encuesta CONAREC VI con la encuesta SAC, se observó una
mayor prescripción de inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina (IECA) (69% vs 48,5%), BB (12% vs 2,5%)
y anticoagulación oral con dicumarínicos (22% vs 2,5%). Por
otra parte, la utilización de digital fue similar (54% vs 50,5%)
y menor la indicación de antagonistas cálcicos (4% vs 10%).
Las diferencias podrían estar relacionadas a la aplicación de
terapias farmacológicas aceptadas en el intervalo entre las dos
encuestas2. Siete años después (2006) en el OFFICE se publica: IECA 9% (78,2% enalapril y 1,8% ramipril), inhibidores
AT1 10,5% (8,1% losartán y 2,4% otros). BB 69,4% (48,9%
carvedilol, 4,1% bisoprolol y 16,4% atenolol) y espironolactona 61,8%. En el estudio HOSPICAL al alta, se indicó IECA-ARA (antagonistas renina angiotensina) en el 78%, BB en el
61% y espironolactona en el 51%. Indicamos IECA (enalapril)
al 75% de los pacientes, inhibidores AT1 al 0,9% (candesartán), BB al 100% (carvedilol), a los pacientes tratados con atenolol se lo cambiaban por carvedilol (con mayor evidencia),
espironolactona se indicó al 60%.
La encuesta DIME-IC del año 2004 informó que el 90% de los
médicos encuestados, prescribió IECA (pero en dosis óptima
sólo el 50%). El 80% consideró el empleo de BB, siendo el
líder en este grupo el carvedilol (el 20% emplea dosis de 50
mg/día), espironolactona en el 65%, digoxina en el 30% y furosemida en el 80%.
En cuanto a los métodos de estudio utilizados, en todos los
pacientes había sido evaluada la FVI por ecocardiograma y
CF según la NYHA. A pesar de las limitaciones económicas se
pudo realizar el test de consumo de oxígeno al 27% de los
pacientes. Esta cifra en el OFFICE fue del 5%. Pusimos mucho énfasis en el intento por realizar este test, sobre todo en los
pacientes en donde la indicación de trasplante cardíaco era
dudosa y en los que en el seguimiento a largo plazo referían
disnea de difícil objetivación y por lo tanto era difícil evaluar
la CF. Podemos decir que en todos en quienes se los realizó, se
tomó una decisión en cuanto a incluirlo o no en lista de espera,
con mayor racionalidad y fundamento que cuando este estudio
no se realiza. Es conocida la sensibilidad del método para estratificar el riesgo de estos pacientes, tres grupos fueron identificados (sobrevida anual): grupo 1 > 14 ml/kg/m: 94%; grupo 2 < 14 ml/kg/m aceptados para TC: 70%, y grupo 3 < 14
ml/kg/m rechazados para TC: 47%. Los pacientes del grupo 1,
a pesar de severo deterioro hemodinámico en reposo tienen
sobrevida igual a los derivados a TC y puden ser tratados médicamente hasta que la capacidad de ejercicio se deteriore18.
Consideramos de suma utilidad para nuestro aprendizaje los
datos surgidos del seguimiento. La mayor parte de la existencia del paciente transcurre en forma ambulatoria, por lo que el
comportamiento diario, el apego a las normas recomendadas,
el acceso rápido al sistema de salud y la labor adecuada del
médico tratante son los determinantes de la evolución y los
mayores responsables a la hora de evitar internaciones19,20.
Conclusiones
La IC podría tener alta incidencia y prevalencia también en
nuestro medio, si traspolamos datos de otras bases de datos. “Por diversas razones seguimos sin conocer las verdaderas incidencia y prevalencia de IC en nuestro país y es, por lo tanto,
difícil estimar qué fracción del total de los pacientes son como
los de este registro; extender el conocimiento a la realidad global y mejorar la calidad de la obtención de los datos y las técnicas de muestreo son tareas pendientes en las que deberemos
empeñarnos”8.
La etiología más frecuente fue la isquémica, si bien diferente a
las de los registros internacionales y con alguna semejanza a
los nacionales, también fue la más frecuente. Los pacientes
con serología para enfremedad de Chagas positiva y clínica de
miocardiopatía chagásica fue más del doble que en otras series, esperable en zona endémica.
El hallazgo electrocardiográfico más prevalente fue el bloqueo
completo de rama izquierda (BCRI).
En general, existen similitudes y diferencias con otros registros.
La media de seguimiento es alta con una pérdida en el mismo
elevada, que atribuimos principalmente a no tener seguimiento telefónico.
La mortalidad es alta, siendo la causa más frecuente la MS.
Estos subgrupo tiene una FEVI media menor que el resto.
También, es alto el uso de BB, IECA y espironolactona, sobre
todo el primero.
Vemos una asociación entre lo prolongado del seguimiento y
una leve mejoría en la CF desde el comienzo a la última consulta con una correlación en la evolución ecocardiográfica
(DDVI y FEVI).
Se realizó test de VO2 pico a un porcentaje elevado de pacientes, si se tiene en cuenta el costo del mismo, facilitándose la
toma de decisiones.
Implicancias clínicas
La implementación de seguimiento telefónico puede no sólo
evitar la pérdida durante el mismo; sino también, disminuir el
número de internaciones y el costo que las mismas implican.
El estudio DIAL demostró que con un seguimiento telefónico
sistemático se disminuía la admisión por IC en un 29%
(p=0,005) y la admisión por muerte/insuficiencia cardíaca un
20% (p=0,026)3. La adherencia al tratamiento farmacológico,
el autocontrol de síntomas y peso y el cumplimiento de hábitos higiénico dietéticos, permitiría también mayor mejoría en
la CF que la observada y en la calidad de vida.
La continuación en los esfuerzos para realizar el test de ejercicio cardiopulmonar permitirá estratificar cada vez mejor el riesgo y ayudará a tomar decisiones más adecuadas.
Limitaciones del estudio
Se pretiendió sacar conclusiones de nuestra experiencia hospitalaria, siendo pequeña la base de datos en relación a otras.
Queda pendiente la incorporación y análisis de más datos y de
subgrupos. Debemos optimizar nuestro sistema de registro y
convertir el consultorio de insuficiencia cardíaca en Unidad de
Insuficiencia Cardíaca.
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