COMENTARIO EDITORIAL
Endocarditis bacteriana en el cable
de resincronizador
Descripción de un caso clínico y revisión de la literatura
Juan Carlos Modenesi*, Alfredo Martín Crespo**
* Médico cardiólogo. Subjefe del Servicio de Cardiología del Complejo Médico de la Policía Federal Argentina Churruca-Visca (CMPFACHV).
Ciudad de Buenos Aires. República Argentina.
** Consultor médico de la Unidad Cardíaca del Complejo Médico de la Policía Federal Argentina Churruca-Visca (CMPFACHV).
Ciudad de Buenos Aires. República Argentina.
Correspondencia: Dr. Juan Carlos Modenesi
Miro 773 - CP: 1406. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.
E-mail: jmodenesi@hotmail.com
Recibido: 20/04/2009
Aceptado: 11/05/2009
Palabras clave: Endocarditis infecciosa; Resincronizador cardíaco; Infección en cable de marcapasos
“No hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados
en las cuestiones”
Cajal
El caso clínico presentado por los Dres. Contreras Zuniga
y Zuluaga Martínez es no solamente muy interesante,
sino que valientemente trae a la polémica, una conducta
que parecía totalmente desechada, una discusión que
parecía absolutamente terminada y archivada.
Toda endocarditis infecciosa (EI) de material protésico
debe ser abordada con el retiro de ese material, a excepción
de la EI de válvula protésica tardía, cuya curación
es factible con antibióticos, exclusivamente.
La EI asociada a dispositivos cardíacos endocavitarios
(EIDC) constituye una forma más de estas infecciones
protésicas.
En estos casos, universalmente, se acepta la extracción
de todo el material para su curación; pues, los intentos
de preservar el sistema han terminado con recaídas o
recidivas de la infección, a veces en forma tardía. Teniendo
en cuenta que los factores de riesgo para presentar
una endocarditis son: el haberla padecido previamente
y la presencia de un material protésico, agregándose
en el caso de los cables de marcapasos, la dificultad
de visualizar pequeñas imágenes residuales, donde se
mantendrían a veces largo tiempo gérmenes adheridos
a la superficie de los cables.
La situación donde se podría contemporizar un tratamiento
médico, exclusivamente, podría ensayarse, a modo experimental, en los casos en donde el germen
sea muy sensible (Streptococcus), la vegetación desaparezca
precozmente y la respuesta clínica sea óptima;
y/o, donde el paciente esté soportando otra circunstancia
médica, donde las maniobras de extracción de
cables y generador sean de alto riesgo, la sobrevida del
enfermo esté sensiblemente acortada, o la colocación
del dispositivo substituto para el mantenimiento del
ritmo (marcapaso epicárdico) sea también riesgosa. Por
supuesto, que se necesitarían muchos más casos para
demostrar que esta conducta está libre de recidivas en
el seguimiento.
El caso que nos ocupa se trata de una EIDC tardía (4
años después del implante), asociada a Stafilococcus
aureus, cuya sensibilidad desconocemos, pero con
buena respuesta clínica. Estimando que la dificultad
técnica de extraer cables de resincronización y la
buena respuesta podría ser la causa de haber tomado
la conducta conservadora en el paciente referido en la
comunicación.
De todas maneras, en manos expertas, con los actuales
avances de extracción de cables (vainas endovasculares),
el procedimiento se podría haber realizado.
Camus y col. defendieron hace años, la conducta de no
extracción, cuando las infecciones son tardías, no estafilocóccicas,
aunque en la discusión, aseveran no tener
esos casos en su reporte y las referencias bibliográficas
a la que aluden no parecen acompañarse de seguimiento
a largo plazo.
¿Se podrá en el futuro ensayar un tratamiento conservador inicial, estratificando el riesgo de la afección,
evaluando las formas de presentación agudas o crónicas,
el germen causal, el cuadro clínico, la respuesta global
del paciente y la desaparición o no de la bacteriemia,
así como el ritmo del paciente sin el marcapasos, entre
otras; para proceder en forma similar a lo recomendado
con la endocarditis de válvula protésica tardía?
¿Será éste un motivo para un reclutamiento multicéntrico,
dado el escaso número de casos en los cuales
podríamos proceder en forma conservadora?
La libertad de enfermedad del paciente referido, en su
seguimiento, parecen avalar las palabras de Cajal con
las que encabezamos el comentario.
Referencias bibliográficas
1. Camus Ch, Leport C, Raffi F et al. Sustained bacteremia in 26 patients with a permanent endocardial pacemaker: Assessment of wire removal. Clin Infect Dis 1993;17:46-55.
2. Molina E. Undertreatment and overtreatment of patients with infected antiarrhythmic implantable devices. Ann Thorac Surg 1997;63:504-9.
3. Westling K, Aufwerber E, Ekdahl CH et al. Swedish Guidelines for diagnosis and treatment of infective endocarditis. Scand J of Inf Dis 2007;39:929-946.