ARTÍCULO ORIGINAL
La disfunción diastólica en pacientes hipertensos no es debida a hipertrofia ventricular izquierda
Daniel Piskorz*, Alicia Tommasi*
* Sanatorio Británico SA. Paraguay 40. Rosario. Santa Fe. República Argentina.
Correspondencia: Dr. Daniel Piskorz.
Sanatorio Británico SA. Paraguay 40. CP: 2000, Rosario, Santa Fe, República Argentina.
E-mail: danielpiskorz@ciudad.com.ar
Recibido: 08/08/2010
Aceptado: 25/02/2011
Resumen
Introducción. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es una complicación frecuente en hipertensión arterial y
se puede acompañar de disfunción diastólica (DD).
Objetivos. Determinar la prevalencia de DD en pacientes hipertensos (HT) sin HVI.
Material y métodos. Se incluyeron 98 pacientes con HT, 66 pacientes sin HVI y 32 pacientes con HVI medida
por método de Devereux, considerándose HVI un índice de masa ventricular izquierda >110 g/m2 en mujeres
y 125 g/m2 en hombres. Se efectuó Doppler pulsado del orificio valvular mitral y se midió la relación velocidad
instantánea pico E/velocidad instantánea pico A (VE/VA) y el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV), ambos
fueron corregidos por edad, y Doppler tisular del septum interventricular, midiéndose la relación velocidad instantánea
pico E´/velocidad instantánea pico A´ (VE´/VA´) y velocidad instantánea pico E/velocidad instantánea
pico E´ (VE/VE´).
Resultados. Edad media: 60,3±36,7 años; sexo masculino: 45 pacientes (45,9 %); 8 pacientes diabéticos (8,2%).
La tabla presenta los resultados de la evaluación de función diastólica.
Conclusiones. 1) Alta frecuencia de DD en pacientes HT sin HVI. 2) La única diferencia en la función diastólica
entre pacientes HT sin y con HVI es la mayor presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo expresada por
VE/VE´. 3) La HVI no es la causa de DD en pacientes HT.
Palabras clave: Hipertensión arterial; Hipertrofia ventricular izquierda; Disfunción diastólica
Summary
Diastolic dysfunction in hypertensive patients is not due to left ventricular hypertrophy
Background. Left ventricular hypertrophy (LVH) is a common complication of hypertension and may be associated
with diastolic dysfunction (DD).
Objectives. To determine the prevalence of DD in hypertensive (HT) patients without LVH.
Methods and material. 98 HT patients were included, 66 with LVH and 32 without LVH measured by the method ofDevereux, LVH was considered a left ventricular mass index >110 g/m2 in women and 125 g/m2 in men. Mitral valve
orifice pulsed Doppler was performed and it was measured the peak instantaneous velocity ratio E/A (VE/VA) and
isovolumetric relaxation time (IVRT), both were corrected by age; and tissue Doppler of the interventricular septum
was also preformed, and it was measured the peak instantaneous velocity ratio E’/A’ (VE’/ VA’) and instantaneous
velocity peak E/E’ (VE/VE’).
Results. Mean age 60.3±36.7 years, male 45 patients (45,9%), 8 diabetic patients (8.2%). The table presents the
results of the assessment of diastolic function.
Conclusions. 1) High frequency of DD in HT patients without LVH, 2) The only one difference between patients with
and without LVH was the higher end diastolic left ventricular pressure in the first showed by VE/VE´, 3) LVH is not
the cause of DD in HT patients.
Keywords: Hypertension; Left ventricular hypertrophy; Diastolic dysfunction
Resumo
A disfunção diastólica em pacientes hipertensos não é devida à hipertrofia ventricular esquerda
Introdução. .A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é uma complicação comum da hipertensão e pode estar associada
com disfunção diastólica (DD).
Objetivos. Determinar a prevalência de DD em pacientes hipertensos (HT) sem HVE.
Material e métodos. Foram incluídos 98 pacientes HT, 66 pacientes sem HVE e 32 pacientes com HVE medida
pelo método de Devereux, considerando HVE um índice de massa ventricular esquerda >110 g/m2 em mulheres e
125 g/m2 em homens. Foi realizado Doppler pulsado do orifício da válvula mitral, e foi medida a razão velocidade
instantânea pico E / velocidade instantânea pico A (VE/VA) e tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), ambos
foram corrigidos pela idade; e Doppler tecidual do septo interventricular, e foi medida a taxa de pico de velocidade
instantânea E’/ pico de velocidade instantânea A’ (VE’/VA’) e de pico e velocidade instantânea E / pico de velocidade
instantânea E’ (VE/VE’).
Resultados. A média de idade 60,3 ± 36,7 anos, 45 pacientes do sexo masculino (45,9%), 8 pacientes diabéticos
(8,2%). A tabela apresenta os resultados da avaliação da função diastólica
Conclusões. 1) Alta freqüência de DD em pacientes com hipertensão sem HVE; 2) A única diferença na função diastólica
entre pacientes com hipertensão sem e com HVE é maior a pressão diastólica ventricular esquerda expressa
por VE/VE’; 3) HVE não é causa do DD em pacientes com hipertensão.
Palavras-chave: Hipertensão; Hipertrofia ventricular esquerda; Disfunção diastólica
Introducción
La presencia de un síndrome clínico de insuficiencia cardíaca
con función sistólica preservada es más frecuente en: mujeres,
sujetos con hipertensión sistólica y diabéticos, que aunque habitualmente se encuentran en ritmo sinusal, al momento
de la descompensación hemodinámica desarrollan una nueva
fibrilación auricular; y por otra parte, es menos prevalente en
pacientes portadores de cardiopatía isquémica. En un análisis
multivariado, se ha demostrado que por cada 10 mm Hg queaumenta la presión arterial sistólica se incrementa un 13%
la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca con
una fracción de eyección mayor al 45%; siendo esto, junto
al sexo femenino y la fibrilación auricular, los más potentes
predictores de estos eventos1. Sin embargo, la presencia del
síndrome clínico de insuficiencia cardíaca, independientemente
de que la función sistólica esté conservada o no, parece
ser la información más relevante en cuanto al pronóstico de
los pacientes, ya que en diversos estudios epidemiológicos
no se ha podido establecer que la discriminación de los pacientes
según la fracción de eyección indique una evolución
diferenciada1-3. Por lo expuesto, en la construcción de este
concepto, las imágenes parecen ser fundamentales, más que
cualquier otra variable; sin embargo, esta diferenciación de
la insuficiencia cardíaca es considerada artificial por diversos
autores, quienes consideran más plausible enfocar la afección
como un continuo, en el que se presenta un amplio espectro
de pacientes4,5.
Al mismo tiempo, existe gran confusión en la terminología
aplicada, y muchas veces se intercambian los términos
insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada e insuficiencia
cardíaca por disfunción diastólica6,7. Al respecto,
se debe establecer que un sujeto puede tener un síndrome
clínico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
preservada sin necesidad alguna de objetivar la disfunción
diastólica, y por el contrario, un individuo puede presentar
evidencias imagenológicas de disfunción diastólica sin
ninguna manifestación clínica de insuficiencia cardíaca; lo
cual establece a las claras que estos términos no pueden ser
considerados intercambiables, a pesar de que muchas veces
han podido encontrarse estos conceptos, aún en las guías de
expertos8,9.
En este contexto, recientemente, se ha señalado que, en
hipertensión arterial, la disfunción diastólica estaría relacionada
al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda; pero
al mismo tiempo, se han efectuado estudios de intervención,
con resultados variables en cuanto a la función diastólica, en
pacientes sin hipertrofia ventricular izquierda10-13.
El presente estudio plantea como hipótesis que la presencia
de disfunción diastólica en pacientes hipertensos bajo
tratamiento no es debido exclusivamente al desarrollo de
hipertrofia ventricular izquierda.
El objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia
de disfunción diastólica en un grupo de pacientes hipertensos
arteriales en tratamiento sin hipertrofia ventricular izquierda,
y compararlos con los sujetos que presentan daño en órgano
blanco.
Material y métodos
Los criterios de inclusión fueron: 1) pacientes hipertensos
arteriales de más de 18 años de edad, de ambos sexos; 2)
poder efectuar un ecocardiograma modo B, Doppler pulsado
y Doppler tisular con calidad suficiente para realizar el
cálculo del índice de masa ventricular izquierda y valorar
la función diastólica. Los criterios de exclusión fueron: 1)
patologías cardiovasculares o clínicas que pudieran impactar
sobre el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda
en pacientes hipertensos arteriales, y alterar el cálculo del índice de masa ventricular izquierda, tales como valvulopatía
aórtica, insuficiencia renal u obesidad mórbida; 2)
diagnóstico clínico previo de síndrome de insuficiencia
cardíaca; 3) antecedentes clínicos de cardiopatía isquémica
o diagnóstico previo de enfermedad coronaria.
La presión arterial fue medida en el brazo dominante, en
posición sentada, siguiendo las recomendaciones de las
normativas nacionales e internacionales14-16. Se promediaron
como mínimo dos mediciones de presión arterial
efectuadas en la visita previa a la realización del ecocardiograma,
y al menos dos mediciones en la visita siguiente
a ello. El ecocardiograma se realizó con un equipo General
Electric System Five, siguiendo las normativas de la
Asociación Americana de Ecocardiografía, y se calculó el índice de masa ventricular izquierda según la fórmula de
Devereux. Se consideró hipertrofia ventricular izquierda a
la presencia de un índice de masa ventricular izquierda mayor
a 110 g/m2 en mujeres ó 125 g/m2 en hombres17,18. Para
el análisis de la función diastólica se valoró: 1) el tiempo
de relajación isovolumétrica, medido como el intervalo
de tiempo entre el cierre valvular aórtico y la apertura
valvular mitral, valorados a través del ecocardiograma
Doppler del tracto de salida del ventrículo izquierdo y del
orificio valvular mitral; 2) la relación entre la velocidad
pico de llenado ventricular izquierdo temprano (onda E)
y la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo tardío
o sístole auricular (onda A), ambas medidas por ecocardiograma
Doppler pulsado a nivel del orificio valvular
mitral; y 3) la relación entre la velocidad pico de llenado
ventricular izquierdo temprano (onda E´) y la velocidad
pico de llenado ventricular tardío (onda A´), ambas medidas
por ecocardiograma Doppler tisular, con la muestra
ubicada en el septum interventricular, aproximadamente 1
cm por encima del plano del anillo valvular mitral, en la
ventana apical de cuatro cámaras; 4) la relación entre la
velocidad pico de llenado ventricular izquierdo temprano
(onda E) medida por ecocardiograma Doppler pulsado a
nivel del orificio valvular mitral y la velocidad pico de
llenado ventricular izquierdo temprano (onda E´) medida
por ecocardiograma Doppler tisular en el septum interventricular.
Para la definición de un resultado anormal del
tiempo de relajación isovolumétrica y la relación velocidad
pico E/velocidad pico A se consideraron los valores propuestos
por el Grupo de Trabajo Europeo en Insuficiencia
Cardíaca Diastólica, los que son corregidos por edad19.
Se estableció como criterio de disfunción diastólica una
relación velocidad pico E´/velocidad pico A´ menor a 120.
Una relación velocidad pico E/velocidad pico E´ mayor a
10 fue considerada como indicativa de una presión de fin
de diástole del ventrículo izquierdo elevada21-22.
Para el análisis estadístico, las variables continuas se
informaron como promedio con sus respectivos desvíos
estándar; y las variables discretas, en valores absolutos y
porcentajes. Se aplicó test T de Student para diferencias
de medias y proporciones, y se consideró estadísticamente
significativo un valor de p<0,05.
Resultados
Se incluyeron 98 pacientes consecutivos; 66 (67,3%) pacientes sin hipertrofia ventricular izquierda, y 32 (32,7%) pacientes con hipertrofia ventricular izquierda. La edad media de la muestra fue de 60,3±36,7 años; siendo de sexo masculino 45 pacientes (45,9%) y 8 pacientes se conocían diabéticos (8,2%). El índice de masa ventricular izquierda promedio fue de 109,1±32 kg/m2. En la Tabla 1, se presentan las características basales de los pacientes, divididos según tuvieran o no hipertrofia ventricular izquierda; y se puede observar que los pacientes sin hipertrofia ventricular izquierda eran significativamente más frecuentemente de sexo masculino y portadores de una hipercolesterolemia, y con una tendencia en el límite de la significación estadística de ser fumadores activos; por otra parte, los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda tuvieron una tendencia en el límite de la significación estadística a ser más frecuentemente diabéticos. La Tabla 2 muestra los resultados de la valoración de la función diastólica realizada por ecocardiograma Doppler y ecocardiograma Doppler tisular, y se puede observar que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos respecto a los promedios del tiempo de relajación isovolumétrica, en la relación entre la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo temprano (onda E) y la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo tardío o sístole auricular (onda A), en la relación entre la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo temprano (onda E´) y la velocidad pico de llenado ventricular tardío (onda A´), ni en la relación entre la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo temprano (onda E) medida por ecocardiograma Doppler pulsado y la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo temprano (onda E´) valorada por Doppler tisular. Del mismo modo, tampoco se observaron diferencias en las frecuencias de presentación de valores alterados entre ambos grupos en los tiempos de relajación isovolumétrica, en la relación entre la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo temprano (onda E) y la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo tardío o sístole auricular (onda A), ni en la relación entre la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo temprano (onda E´) y la velocidad pico de llenado ventricular tardío (onda A´); sin embargo, la frecuencia de valores superiores a 10 en la relación entre la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo temprano (onda E) medida por ecocardiograma Doppler pulsado y la velocidad pico de llenado ventricular izquierdo temprano (onda E´) medida por Doppler tisular fue significativamente mayor en los sujetos con hipertrofia ventricular izquierda, lo que indica que ellos tienen una presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo significativamente más elevada.
Discusión
El presente trabajo evidencia una elevada frecuencia de
presentación de los criterios de disfunción diastólica en
pacientes hipertensos arteriales, determinados a partir de la
ecocardiografía Doppler y ecocardiografía Doppler tisular,
ya que al menos uno de los criterios estuvo presente en casi
el 50% de los sujetos. Al mismo tiempo, pudo establecerse
que las frecuencias de detección de los criterios fue similar,
y sin diferencias estadísticamente significativas, indepen-dientemente de que los pacientes tuvieran o no hipertrofia
ventricular izquierda. Por lo expuesto, podría considerarse
que la disfunción diastólica ecocardiográfica es inherente a
la hipertensión arterial más que a la hipertrofia ventricular
izquierda; aunque claro está, este estudio no incluye pacientes
no hipertensos y sin patologías cardiovasculares previas que
pudieran servir como grupo control, con lo que se podría
clarificar el efecto neto de la hipertensión arterial sobre la
función diastólica del ventrículo izquierdo. Sin embargo, y
más allá de esta limitación, la información obtenida permite
inferir que, dada esta alta frecuencia de disfunción diastólica,
y la falta de diferencias significativas entre los grupos, la
causa de la disfunción diastólica en pacientes hipertensos
arteriales no es la hipertrofia ventricular izquierda, sino que
tanto la disfunción diastólica como la hipertrofia ventricular
izquierda son expresión del daño en órgano blanco que
produce la hipertensión arterial, y que por lo tanto, podrían
desarrollarse en forma simultánea.
Se podría especular que en realidad, muchos de los hallazgos
descriptos previamente, se podrían deber a que los dos grupos
de pacientes comparados son diferentes. Los antecedentes
confirman que esto efectivamente es así, los pacientes hipertensos
arteriales constituyen un extenso rango de fenotipos,
y no existe un modelo único de hipertensión arterial, ni de
desarrollo de daño en órgano blanco; es decir que los pacientes
en los que se detecta hipertrofia ventricular izquierda son
definitivamente diferentes de los que no la presentan23. Por lo
tanto, existen fenotipos distintos de una misma afección, y en
este contexto, ningún trabajo podrá comparar grupos idénticos
de pacientes con hipertensión arterial e hipertrofia ventricular
izquierda, y se deberá aplicar un análisis multivariado cuando
se intenten determinar las causas del daño en órgano blanco,
lo cual no es el objetivo principal de este estudio.
En este contexto, es importante vincular los datos del presente
estudio con los obtenidos en el proyecto SILVHIA, en el
que se analizó la función diastólica de un grupo de sujetos
control, un grupo de pacientes hipertensos sin hipertrofia
ventricular izquierda, y otro grupo de pacientes hipertensos
con hipertrofia ventricular izquierda; el tiempo de relajación
isovolumétrica evaluado con ecocardiograma Doppler fue
significativamente mayor en los sujetos con daño en órgano
blanco que en los otros dos grupos, pero no en los pacientes
sin hipertrofia comparados con los controles normotensos24.
En cambio, la relación E/A fue significativamente menor
en los pacientes hipertensos que en los normotensos, y a su
vez, sin diferencias significativas entre quienes presentaban
hipertrofia y quienes no la presentaban, algo similar a lo que
se pudo establecer respecto a la relación E´/A´ y la relación
E/E. Este estudio muestra algunas muy pequeñas divergencias
respecto al presente, fundamentalmente en el significado
estadístico de las diferencias en el tiempo de relajación isovolumétrica
entre pacientes con y sin daño en órgano blanco;
sin embargo, ambos estudios son de pequeñas dimensiones, y
no se deben soslayar los errores netamente estadísticos para
explicar estas diferencias; más allá de estas observaciones,
el estudio SILVHIA establece claramente que la disfunción
diastólica es inherente a la hipertensión arterial, y que no es
necesario que se desarrolle hipertrofia ventricular izquierda
para que un sujeto padezca una disfunción diastólica.
Más allá de lo expuesto previamente, existe un dato que no
se debe ni puede soslayar: la relación entre la velocidad pico
de llenado ventricular izquierdo temprano (onda E) medida
por ecocardiograma Doppler pulsado y la velocidad pico de
llenado ventricular izquierdo temprano (onda E´) medida por
Doppler tisular fue significativamente más frecuentemente
superior a 10 en los sujetos con hipertrofia ventricular izquierda,
y ello indica en forma indirecta que la presión de fin de
diástole del ventrículo izquierdo está elevada; y esta modalidad
de valorar la hemodinamia cardíaca ha sido previamente
validada21-22. Esta información puede ayudar a explicar los
síntomas de insuficiencia cardíaca, que eventualmente se pueden
presentar en pacientes hipertensos, ya que en este estudio
el 50% de los sujetos sin hipertrofia ventricular izquierda
presentaban hallazgos indirectos de tener una presión de fin
de diástole elevada, así como el 72% de los individuos con
hipertrofia ventricular izquierda. En este contexto, el estudio
INTERHEART mostró que el 96% de los pacientes hipertensos
tiene una fracción de eyección mayor al 40%, que la
presencia de disfunción ventricular izquierda se relacionaba
con diversas características fenotípicas de los pacientes,
como se mencionó previamente, y que los sujetos con mayor
disfunción ventricular izquierda eran los que aumentaban
su índice de masa ventricular izquierda a expensas de una
dilatación de la cavidad más que a incrementos del espesor
de las paredes25. Sin embargo, en este estudio, los individuos
con un tiempo de relajación isovolumétrica mayor a 100 mseg
presentaban un acortamiento medioventricular corregido por
estrés parietal y un índice de estrés de fin de sístole/volumen
de fin de sístole menor que quienes presentaban un tiempo
de relajación normal; y por otra parte, el acortamiento fraccional
y la fracción de eyección eran similares. En el análisis
multivariado, el mayor predictor de disfunción diastólica fue
el acortamiento medio circunferencial corregido por estrés
parietal, sin ningún tipo de impacto de los parámetros que
valoran la función sistólica del ventrículo izquierdo25. Estos
datos confirman los conceptos planteados inicialmente, de
que el síndrome de insuficiencia cardíaca incluye un amplio
espectro de pacientes, y que más que dividirlo en grupos de
acuerdo a características puntuales, como puede ser la fracción
de eyección, se lo debe considerar como un continuo, en
el que los criterios que caracterizan tanto la disfunción sistólica
como la disfunción diastólica pueden estar presentes en un
mismo sujeto, en diferentes grados y en diferentes momentos.
En este estudio, particularmente, la presión de fin de diástole,
medida en forma indirecta, fue mayor en quienes tenían
hipertrofia ventricular izquierda, a pesar de que la frecuencia
y características de la disfunción diastólica, al menos por los
parámetros evaluados, fue similar entre los grupos. En el estudio
LIFE, que incluyó pacientes hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda diagnosticada con un electrocardiograma
(que lo diferencia marcadamente del presente estudio,
en el que el diagnóstico fue realizado por una metodología
más sensible), la prevalencia de un flujo transvalvular mitral
indicativo de disfunción diastólica al momento de ingresar
al estudio fue del 72%, y luego de 4,6 años de tratamiento,
se redujo al 54%, una cifra aproximada a la observada eneste estudio26. Así mismo, una reducción de la relación E/A,
un acortamiento del tiempo de desaceleración mitral, y una
normalización de la patente de flujo transvalvular mitral se
asoció fuertemente, y en forma independiente de otras variables
clínicas y ecocardiográficas, con menor probabilidad de
desarrollar insuficiencia cardíaca. Sin embargo, ninguno de
los parámetros estándar que evalúan la función diastólica ha
sido considerado un predictor eficiente del pronóstico de los
pacientes hipertensos, y más recientemente, se ha afirmado
que la normalización del tiempo de desaceleración del flujo
transvalvular mitral precoz por la velocidad pico E mitral (conocido
como índice de desaceleración mitral) predice mayor
riesgo cardiovascular, y su incremento durante el tratamiento
se asocia a mayor frecuencia de eventos cardiovasculares en
forma independiente de cualquier otra co-variable27.
Conclusiones
El presente estudio ha demostrado una elevada frecuencia de disfunción diastólica en pacientes hipertensos arteriales bajo tratamiento médico. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda no fue una variable que indicara mayor ni más frecuentes alteraciones en la función diastólica, por lo que es posible que ambas sean una manifestación clínica del daño en órgano blanco que se genera en forma simultánea en esta enfermedad. La relevancia clínica de la diferenciación de los pacientes con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca según la fracción de eyección aún debe ser establecida, siendo su mayor aporte al conocimiento el hecho de que los pacientes con disfunción sistólica tienen un tratamiento claramente establecido, y los individuos con función sistólica preservada no. Por otra parte, la valoración de la función diastólica, con algunas de las metodologías que se disponen en la actualidad, permite comprender mejor algunos de los mecanismos de enfermedad, aunque su impacto en la práctica médica habitual deberá continuar bajo investigación. En el presente estudio, la única diferencia que se pudo establecer entre pacientes hipertensos con y sin hipertrofia ventricular izquierda fue que la presión de fin de diástole es más elevada en los primeros, y ello podría ser de importancia para la presentación futura de síntomas de insuficiencia cardíaca.
Recurso financiero
No hubo apoyo financiero para este trabajo.
Conclicto de intereses
Los autores no poseen conflictos de intereses que declarar.
1. Lee DS, Gona P, Vasan RS, et al. Relation of disease pathogenesis and risk factors to heart failure with preserved or reduced ejection fraction. Insights from the Framingham Heart Study of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2009;119:3070-3077.
2. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006;355:260- 269.
3. Gottdiener JS, McClelland RL, Marshall R, et al. Outcome of congestive heart failure in elderly persons: influence of left ventricular systolic function: the Cardiovascular Health Study. Ann Intern Med 2002;137:631-639.
4. De Keulenaer GW, Brutsaertb DL. The heart failure spectrum. Time for a phenotype-oriented approach. Circulation 2009;119:3044-3046.
5. De Keulenaer GW, Brutsaert DL. Systolic and diastolic heart failure: different phenotypes of the same disease? Eur J Heart Fail 2007;9:136-143.
6. Arnold JMO, Liu P, Demers C, et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol 2006;22:23-45.
7. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function. Part I. Circulation 2002;105:1387-1393.
8. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: causal mechanisms and treatment. Part II. Circulation 2002;105:1503-1508.
9. Adams KF Jr, Lindenfeld J, Arnold JMO, et al. HFSA 2006 Executive Summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2006;12:10-38.
10. Moon J, Rim SJ, Cho IJ, et al. Left ventricular hypertrophy determines the severity of diastolic dysfunction in patients with nonvalvular atrial fibrillation and preserved left ventricular systolic function. Clin Exp Hypertens 2010;32:540-546.
11. Wachtell K, Smith G, Gerdts E, et al. Left ventricular filling patterns in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy (the LIFE study). Am J Cardiol 2000;85:466-472.
12. Bella JN, Wachtell K, Boman K, et al. Relations of aortic root size to left ventricular geometry and function in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE Study. Am J Cardiol 2002;89:337-341.
13. Schulman DS, Flores AR, Tugoen J, et al. Antihypertensive treatment in hypertensive patients with normal left ventricular mass is associated with left ventricular remodeling and improved diastolic function. Am J Cardiol 1996;78:56-60.
14. Chobanian AV, Bakris GL, Black HS, et al. National High Blood Pressure of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. J Am Coll Cardiol 2003;289:2560-2572.
15. Marín M, Díaz M, Piskorz D, et al. Consenso de Hipertensión Arterial. Rev Argent Cardiol 2007;75(Suppl 3):1-43.
16. Piskorz D, Bendersky M, Farías E, et al. Guías FAC IV 2007 - 2008. Hipertensión Arterial. http://www.fac.org.ar/1/revista/08v37n4/online/online02/ piskorz.php
17. Devereux RB, Pini R, Aurigemma GP, Roman MJ. Measurement of left ventricular mass: methodology and expertise. J Hypertens 1997;15:801-809.
18. Park SH, Shub C, Nobrega TP. Two dimensional echocardiographic calculation of left ventricular mass as recommended by the American Society of Echocardiography: correlation with autopsy and M mode echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:119-128.
19. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998;19:990-1003.
20. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997;30:474-480.
21. Nagueh SF, Lakkis NM, Middleton KJ, et al. Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1999;99:254-261.
22. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures. Circulation 2000;102:1788-1794.
23. Tellería J, Piskorz D, Citta N, et al. Left ventricular geometry in hypertensive patients: different ventricles or different patients. Clin Exp Hypertens 2004;26:94.
24. Müller-Brunotte R, Kahan T, Malmqvist K, Ring M, Edner M. Tissue velocity echocardiography shows early improvement in diastolic function with irbesartan and atenolol therapy in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy. Results from the Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation vs Atenolol (SILVHIA). Am J Hypertens 2006;19:927-936.
25. Bella J N, Palmieri V, Liu JE, et al. Relationship between left ventricular diastolic relaxation and systolic function in hypertension: The Hypertension Genetic Epidemiology Network (HyperGEN) Study. Hypertension 2001;38:424-428.
26. Wachtell K, Palmieri V, Gerdts E, et al. Prognostic significance of left ventricular diastolic dysfunction in patients with left ventricular hypertrophy and systemic hypertension (the LIFE Study). Am J Cardiol 2010;106:999-1005.
27. Chinali M, Aurigemma GP, de Simone G, et al. Mitral E wave deceleration time to peak E velocity ratio and cardiovascular outcome in hypertensive patients during antihypertensive treatment (from the LIFE echo-substudy). Am J Cardiol 2009;104:1098-1104.