CASO CLINICO (Versión en español)
Corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas en el recién nacido
Bartira de Godoy Maranhão Santos1, Natália de Sá Moraes1, Maria Alice Rangel Ibrahim2, Ivaldo Maranhão Santos3, Simone Carrijo dos Santos1
1 Académico de Medicina. Hospital Universitario Sul Fluminense. Vassouras (RJ). Brasil.
2 Médica Especialista en Pediatría y Terapia Intensiva. Jefa de Sección Neonatología. Hospital Universitario Sul Fluminense. Vassouras (RJ). Brasil.
3 Médico Cardiólogo. Sociedad Brasileira de Cardiología. Santa Bárbara D´Oeste. São Paulo. Brasil.
Correspondencia: Dra. Bartira de Godoy Maranhão Santos.
Rua José Maria Araújo,332. Jardim Boa Vista. 13456-001. Santa Bárbara D´Oeste São Paulo. Brasil.
Tel.: (19) 82411395 / (24)81341879
Email: bagomasa@hotmail.com, natalia_samoraes@hotmail.com
Recibido: 20/06/2012
Aceptado: 14/09/2012
Resumen
Las malformaciones cardíacas congénitas en Brasil corresponden a aproximadamente 5,5:1000 vivos y presentan un amplio espectro clínico, comprendiendo desde defectos que evolucionan asintomáticos hasta aquellos que presentan síntomas importantes y un alto porcentaje de mortalidad. Las cardiopatías congénitas constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad en el período neonatal. Otra razón de atención especial en este grupo es que la sintomatología de la descompensación de las cardiopatías congénitas (insuficiencia cardíaca congestiva) en los niños pequeños es poco específica. Las manifestaciones iniciales pueden presentarse como dificultades al alimentarse, sudoración de la cabeza durante el amamantamiento, ictericia prolongada, dificultad respiratoria, entre otras. Se presenta el caso clínico de una recién nacida de 19 días de vida, que ingresó a la sala de emergencias del Hospital Universitario del Sur de Fluminense descompensada, siendo portadora de una amplia comunicación interventricular y persistencia del conducto arterioso, sometiéndose a una cirugía de corrección de estas malformaciones congénitas.
Palabras clave: Malformaciones cardíacas congénitas; Comunicación interventricular; Ductus arterioso persistente; Insuficiencia cardíaca
Introducción
Las malformaciones cardíacas congénitas presentan un
amplio espectro clínico, comprendiendo desde defectos
que evolucionan asintomáticos hasta los que presentan
síntomas importantes y alto porcentaje de mortalidad1.
De acuerdo con la definición, la cardiopatía congénita es
una malformación anatómica del corazón o de los grandes
vasos intratorácicos, que presentan real o potencial importancia
funcional. En Brasil, la prevalencia de cardiopatías
congénitas representa 5,5:1000 vivos1-4.
Las cardiopatías congénitas constituyen una causa importante
de morbilidad y mortalidad en el período neonatal,
siendo el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, las
anomalías del arco aórtico, la estenosis aórtica severa,
la transposición de grandes vasos, el síndrome de hipoplasia
ventricular derecha, la tetralogía de Fallot y otras
patologías con atresia pulmonar aquellos que requieren
tratamiento inmediato por la dependencia de la persistencia
del conducto arterioso para la supervivencia del
recién nacido5.
La detección de alteraciones en la auscultación cardíaca,
principalmente el soplo, es el motivo más frecuente para
la derivación al cardiólogo, seguido de los síntomas como
dolor en el pecho y síncope. Es indiscutible que la opinión
del cardiólogo es el estándar de oro para el diagnóstico
de las cardiopatías; sin embargo, como la mayoría de las
veces estas alteraciones representan variaciones de soplos
normales e inocentes, es importante una evaluación pediátrica
más apropiada, que evite conductas y exámenes
innecesarios. Cabe destacar que el examen del sistema
cardiovascular va más allá de la auscultación cardíaca, y
las alteraciones como diferencias en la palpación del pulso
son sugestivas de enfermedad y deben ser valoradas. Por otro lado, hay que recordar que los exámenes solicitados
pueden revelar alteraciones que deben ser interpretadas
considerando las características especiales del niño. Los
exámenes por imagen, como el ecocardiograma, cada vez
más elaborados, muestran resultados que se consideran
como variaciones de la normalidad, pero puede ser difícil
de ser entendida como tal por el paciente y su familia.
Las anomalías en el desarrollo del sistema cardiovascular
son responsables de un amplio espectro de efectos clínicos,
siendo conocido que complejas malformaciones estructurales
pueden causar muerte fetal o son diagnosticadas en
las primeras semanas o meses de vida, a partir de síntomas
de descompensación cardiocirculatoria. En la transición
a la vida postnatal, deja de existir el predominio del lado
derecho del corazón, cesa la circulación placentaria, se
modifica la resistencia arterial pulmonar y se instala la
circulación dependiendo del corazón izquierdo; en este
momento, las malformaciones compensadas durante la
vida intrauterina se tornan hemodinámicamente inestables,
originando síndromes clínicos que direccionarán su
diagnóstico. Pero una parte de las malformaciones cardiovasculares
congénitas permanecen asintomáticas en esta
transición, y los síntomas clínicos surgen más tarde, como
las comunicaciones intercámaras y las miocardiopatías
hipertróficas, cuya herencia genética es muy heterogénea
y es reconocida sólo en la edad adulta y/o en condiciones
especiales. Malformaciones mínimas, tales como válvula
aórtica bicúspide, sólo serán descubiertas si fueran un
proceso local infeccioso, tales como una endocarditis
bacteriana, o estenosis.
Conociendo estas características de evolución de enfermedades
cardiovasculares, es probable que, ante ciertas
quejas de signos y síntomas y/o alteraciones de la auscultación,
el pediatra se preocupe en diagnosticar una cardiopatía
congénita o adquirida que permaneció asintomática
hasta ahora. Así, frente a ciertas situaciones médicas y/o
alteraciones en la auscultación cardíaca, el pediatra debe
adoptar un enfoque sistemático que le permita diferenciar
entre las variaciones normales y las posibles enfermedades
cardiovasculares que requieren un diagnóstico por un cardiólogo,
y decidir sobre la urgencia de esta conducta. Las
más frecuentes son las cardiopatías acianóticas, y por lo
tanto, aquellas que son menos sintomáticas y más difícil
de diagnosticar, a menos que ocurran en asociación con
otras malformaciones cardiovasculares, que son frecuentes
en las comunicaciones interauricular e interventricular y
en las estenosis de la válvula aórtica6.
Otro motivo de atención especial con este grupo es que la
sintomatología de la descompensación de las cardiopatías
congénitas (insuficiencia cardíaca congestiva) en los niños
pequeños es poco específica. Las manifestaciones iniciales
pueden ser dificultades para alimentarse, sudoración de la
cabeza durante la lactancia, ictericia prolongada, dificultad
respiratoria y otros. También en esta franja etaria, se presentan
los cambios relacionados con la auscultación de las
lesiones obstructivas, que pueden oírse al nacer, pero los
debidos a cortocircuitos (comunicaciones interauriculares
e interventriculares) pueden ser detectados tardíamente,
cuando finalicen los cambios en la circulación pulmonar.
Por estas consideraciones, se recomienda que los lactantes
y niños en el primer año de vida sean evaluados por un
cardiólogo, cuando presentasen síntomas o hallazgos al
examen físico sugestivos de enfermedad cardíaca, aun
sabiendo de la existencia de un soplo inocente en esta
franja etária6.
Caso clínico
Una recién nacida (RN) de 19 días de vida es admitida
en la sala de emergencias del Hospital Universitario del
Sur Fluminense (HUSF) el 29 de junio de 2011 en estado
grave. En el examen físico, la paciente se presentaba hipotónica,
con hipotermia, gimiente, cianótica con aleteo
de la nariz, taquipneica (80 rpm), con tiraje y severa
retracción subcostal y esternal, murmullo vesicular (MV)
presente con crepitantes difusos, roncus, taquicárdica
(190 lpm), pulso débil, ritmo cardíaco regular (RCR),
ruidos cardíacos normofonéticos (RCNF), soplo sistólico
+++/4+, abdomen distendido, hígado a 4 cm por debajo
del reborde costal derecho. La paciente es remitida en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y se realizó intubación orotraqueal (IOT), con FiO2 al 100%, estableciéndose
un acceso periférico e iniciándose corrección
con solución de bicarbonato de sodio debido a la
presencia de acidosis metabólica, disección venosa de
la vena axilar derecha y la siguiente medicación: furosemida,
dobutamina, milrinona, fentanilo y midazolam.
Se realizaron exámenes (PCR negativa, cultivo de orina
con presencia de Staphylococcus coagulasa resistente
a ampicilina/penicilina), se realizó una radiografía de
tórax que mostró la presencia de cardiomegalia. La
recién nacida presentaba como antecedentes: raza negra,
natural de Vassouras (RJ), Brasil, nacida a término
(edad gestacional de 38 semanas y 1 día - Capurro) de
parto vaginal sin complicaciones, Apgar 4/6, pesando
3030 gramos, grupo sanguíneo AB+. Presentó anemia
hemolítica debido a incompatibilidad Rh, necesitando
fototerapia y dos transfusiones de sangre permaneciendo
durante 18 días en incubadora.
El 30/06/2011, la RN es extubada y se le coloca una
cámara de oxígeno cefálica (Oxyhood) con FiO2 40%.
Se presenta bien hidratada, acianótica, taquipneica, MV
disminuido en presencia del hemitórax derecho con roncus
difuso. Se realizó una ecocardiografía que mostró un
agrandamiento de las cuatro cámaras cardíacas, un gran
defecto de comunicación interventricular (CIV), insuficiencia mitral y ductus arterioso permeable (DAP), y
también pruebas de laboratorio: hematocrito (Hto): 34%,
los glóbulos rojos (GR): 3,250 x 106 mm3, hemoglobina
(Hb): 12,1 g/dl, leucocitos: 11.600 m3, neutrófilos en
cayado: 2%, neutrófilos segmentados: 37%, linfocitos:
60%, monocitos, plaquetas: 154000 mm3, uremia: 30
mg/dl, creatininemia: 0,9 mg/dl, Na+: 128 mEq/l, K+:
4,7 mEq/l, Ca2+:1,19 mg/dl, fósforo: 9,8 mg/dl, Mg2+:
1,7 mg/dl). Se suspendió la indicación de fentanilo y se administró en forma endovenosa 35 ml de glóbulos rojos
desplasmatizados por la inestabilidad hemodinámica.
El 01/07/2011 la RN amaneció con mala saturación de
oxígeno, taquipnéica y gimiente, con MV derecho disminuido,
volviendo a la ventilación mecánica. Presentaba el
hígado a 2,5 cm por debajo del reborde costal y el bazo
impalpable. Fue realizada una radiografía de tórax que
mostró una atelectasia derecha y los siguientes electrólitos:
Na+ de 131 mEq/l, K+ de 3,8 mEq/l y Ca2+ de 1,24 mg/dl, indicándose restitución de electrolitos y realización de
fisioterapia respiratoria.
En el día 03/07 los análisis mostraron cambios en los
electrolitos: Na+ de 152 mEq/l, K+ de 4,8 mEq/l y Ca2+ de 0,22 mg/dl, aumentándose la dosis de furosemida y
añadiéndose espironolactona y digoxina. La paciente
fue extubada con éxito y colocada en CPAP (Continuous
positive airway pressure: presión positiva continua en la
vía aérea) nasal, permaneciendo en buen estado general
en los días siguientes con disnea, taquicardia, esfuerzo
inspiratorio, compensada hemodinámicamente. El día
15/07/2011 se la traslada al Hospital Perinatal Barra da
Tijuca (RJ), Brasil, para realizarle corrección quirúrgica
de la cardiopatía congénita, medicada con: furosemida,
digoxina, espironolactona, domperidona, ranitidina e
hidratación por vía intravenosa.
El 18/07/2011 la paciente fue sometida a corrección quirúrgica
y durante la misma presentó un episodio de fibrilación
ventricular, revirtiendo con cardioversión eléctrica.
Evolucionó bien en el post operatorio, siendo extubada 4
horas después de su llegada a la unidad de cuidados intensivos
neonatales. Se le retiró el catéter de la arteria radial
izquierda, el drenaje mediastínico y la sonda vesical a las
48 horas de la cirugía. Se le administró milrinona durante
3 días y profilaxis antibiótica con cefazolina también
por 3 días, iniciándose la administración de captopril y
paracetamol. El ecocardiograma, realizado después de la
cirugía, observó el DAP cerrado, ausencia de CIV residual
y disfunción leve del ventrículo izquierdo.
La RN fue readmitida en el HUSF el 22/07/2011, a 4 días
de la cirugía, con una dieta completa, sin medicación por
vía intravenosa, en buen estado general de salud, respirando
aire ambiente, activa y reactiva, rosada, hidratada,
afebril, FR: 48 rpm, MV presente sin ruido adventicio,
frecuencia cardíaca normal (138 bpm), RCR, normotensos,
2T, RCNF, sin soplos, abdomen globoso, flácido,
hígado palpable (aunque menor), Hto: 33,6%, leucocitos:
17.100 mm3, plaquetas: 265.000 mm3, uremia: 21 mg/dl,
creatinina 0,5 mg/dl, Na+: 134 mEq/l, Cl: 54 mEq/l, K:
4,2 mEq/l, Ca2+: 9,1 mg/dl. La medicación al ingreso
fue: furosemida, captopril, paracetamol y las precauciones
de contacto, siendo realizados una PCR: 48 mg/dl y
hemocultivos: negativos.
El 24/07 la RN se mostró llorosa, con temperatura axilar
de 38°C y episodios de vómitos y evacuaciones con un
olor fétido, abdomen distendido, doloroso a la palpación,
sin visceromegalias y saturación de oxígeno al 96%. El
examen de la herida quirúrgica, la encontró en buen aspecto
con edema en la región de la horquilla esternal. En la
misma fecha se recogió material con hisopado y electrolitos.
A la terapia se le agregó: ranitidina y domperidona
pre-dieta permaneciendo en precaución de contacto.
En el octavo día después de la cirugía (25/07), se observó una secreción purulenta a través de la cicatriz quirúrgica,
y un aumento en el volumen de la región supraesternal.
El 26/07 la RN presentó una PCR de 96 mg/dl y la persistencia
de la secreción de la herida. Fue realizado hisopado
de la secreción, el cual demostró la presencia de Proteus
sp, Enterobacter sp y Enterococcus, y iniciándose la antibióticoterapia
con oxacilina asociada a amikacina. Las
pruebas de laboratorio mostraron: Hto: 31%, GR: 3,59 x
106 mm3, Hb: 10,1 g/dl, leucocitos: 12400 x mm3, eosinófilos:
9%, uremia: 10 mg/dl, creatininemia: 0,5 mg/dl,
Na+: 136 mEq/l, K+: 5,1 mEq/l, Ca2+: 1,39 mg/dl.
El 29/07, al examen de la cicatriz quirúrgica, drenaba una
pequeña cantidad de pus en la parte inferior con mejora
del aspecto de la lesión. Se tomó una muestra de control
infeccioso: Hto: 29%, GR: 3,47 x 106 mm3, Hb: 9,8 g/
dl, leucocitos: 13000 x mm3, basófilos: 9%, mielocitos:
0%, metamielocitos: 0%, neutrófilos en cayado: 1%, neutrófilos
segmentados: 46%, linfocitos: 33%, monocitos:
11%, Na+: 134 mEq/l, K+: 5,3 mEq/l, Ca2+: 1,36 mg/dl,
PCR: +.
La paciente se mantuvo estable hasta el día 15/08/2011,
siendo monitoreada diariamente: saturación de oxígeno
y los signos vitales, electrolitos, temperatura axilar, sin
tener cambios significativos en los días subsiguientes.
La cicatriz quirúrgica evolucionó satisfactoriamente y
sin drenaje de secreciones por lo que se suspendió la
antibióticoterapia. El 16/08/2011, ya que la paciente se
encontraba en buen estado general y la cicatriz quirúrgica
con buen aspecto y sin signos de inflamación, se le dio el
alta hospitalaria con recomendaciones y directrices para
el seguimiento ambulatorio.
Discusión
El período neonatal (comprendido entre los 0 a 28 días
de vida) para los pacientes portadores de cardiopatía
congénita puede ser crítico, fundamentalmente, debido a
dos factores: la gravedad de algunos defectos presentes y a
los cambios fisiológicos que ocurren normalmente durante
este período. Por lo tanto, la atención primaria para este
grupo de niños debe realizarse con mucho cuidado, a fin
de detectar la enfermedad cardíaca precozmente1.4.
La sospecha clínica de cardiopatía congénita en el período
neonatal puede ser evaluada por la presencia de cuatro
características principales: soplo cardíaco, cianosis, taquipnea
y arritmias cardíaca4. En este caso particular, el
examen físico de la paciente en el ingreso al hospital es
clásico, porque fue admitida: hipotónica, hipotérmica,
cianótica, con aleteo de las fosas nasales, taquipneica (80
rpm), con MV presente con roncus y crepitantes difusos,
severo tiraje subcostal y esternal, taquicardia (190 bpm),
pulso débil, soplo sistólico +++/4+, abdomen distendido,
hígado a 4 cm del RCD, siendo un cuadro clínico clásico de insuficiencia cardíaca como resultado de la cardiopatía
existente. Entonces, la RN fue intubada de inmediato y
trasladada a la unidad de cuidados intensivos neonatales
debido a los signos de gravedad.
El soplo es un hallazgo frecuente en el RN y la primera
pregunta que surge es: ¿es inocente o patológico? Sabemos
que el soplo inocente es un hallazgo muy común en
los niños normales y su diagnóstico es exclusivamente
clínico, sin necesidad de exámenes complementarios,
salvo en los casos dudosos. La caracterización del soplo
patológico debe basarse en tres datos: en la mayoría de los
casos, estos soplos son rudos, habitualmente sistólicos y
localizados. Son muchas las causas de soplos patológicos,
siendo las más frecuentes la CIV, el DAP, la estenosis
de la válvula pulmonar (EP) y la estenosis de la válvula
aórtica (EAo)4.
Por otro lado, hay una sintomatología que se correlaciona
fuertemente con la concomitancia de enfermedades cardiovasculares
y que deben ser adecuadamente evaluados en
los niños con soplos, a saber: arritmias cardíacas, cianosis,
crisis hipoxémicas, síncope, dolor torácico, dificultad
para alimentarse y/o sudoración excesiva de la cabeza,
intolerancia al ejercicio, cefaleas e hipertensión arterial
(especialmente en los niños más pequeños), taquipnea,
edema y hepatoesplenomegalia. Las arritmias y la cianosis
son muy indicativas de cardiopatías congénitas, mientras
que otros signos y síntomas son comunes a muchas otras
enfermedades. Los niños con arritmias siempre deben
ser remitidos para su investigación y, de manera similar,
aquellos con cianosis perioral y del lecho ungueal, ya que
debe diferenciarse de la cianosis vasomotora benigna y
produciéndose con niveles adecuados de oxigenación y
de hemoglobina6.
Las malformaciones como CIV, DAP, coartación de aorta
y miocardiopatía hipertrófica se asocian frecuentemente
a diabetes durante el embarazo, así como hijos de madres
con lupus eritematoso sistémico u otras enfermedades
del colágeno pueden tener bloqueo cardíaco congénito
y defectos septales aurículo-ventriculares. Si la madre
tiene crisis convulsivas, la medicación utilizada durante
el embarazo puede ser teratogénica, así como el uso de
otras drogas (anfetaminas, litio, progesterona, estrógeno),
el alcohol y las drogas pueden tener un efecto similar
y están asociados principalmente a CIV, transposición
de los grandes vasos, tetralogía de Fallot y DAP. La
hipertensión arterial sistémica y las infecciones durante
el embarazo presentan un mayor riesgo de prematuridad
y, por tanto, de DAP; además, las infecciones durante
el primer trimestre son potencialmente teratogénicas y
puede dar lugar a una cardiopatía congénita compleja,
y los que ocurren en el último trimestre pueden causar
miocarditis, u otros procesos inflamatorios cardíacos,
sobre todo en los casos de rubéola, citomegalovirus, herpes
virus, coxsackie B y el virus de la inmunodeficiencia
humana. Los antecedentes de cardiopatías congénitas
en los padres y hermanos son muy importantes, porque
aumentan el riesgo de eventos de características iguales
o similares de 3-10 veces, especialmente, si la madre y/o
más de un familiar fue afectado5,6.
Las enfermedades cardiovasculares en niños de 0 a 12
años, afectan indistintamente a todos los estratos socioeconómicos,
a excepción de las enfermedades reumáticas
y otras entidades relativamente raras. La mayoría de las
cardiopatías que se encuentra en estos niños son de naturaleza
congénita. Para permitir la fácil identificación
de los principales mecanismos fisiopatológicos de la
mayoría de las cardiopatías congénitas, se acostumbra
a dividirlos en dos grupos principales conforme a la
capacidad de producir cianosis: cardiopatías acianóticas
y cianóticas. Por lo general, las patologías que requieren
una rápida intervención terapéutica, especialmente cirugía
de emergencia, son las cianóticas. Se estima que el 90%
de niños RN, si no son tratados, mueren en el primer año
de vida y que el 25% y el 35% mueren durante el primer
mes de vida.
La evolución del cuadro clínico del RN es un factor
importante en el diagnóstico inicial de las cardiopatías.
Los shunts de izquierda a derecha (I-D), de moderados a
severos, provocan presión elevada en las arteriolas pulmonares,
tronco de la arteria pulmonar (TP) y ventrículo derecho
(VD), siendo un factor de retraso en la maduración
de las arteriolas pulmonares, con una lenta reducción de la
resistencia vascular pulmonar . Con la caída de la presión
arterial pulmonar, el shunt I-D aumenta gradualmente y el
soplo y la taquipnea se hacen evidentes. Los signos y síntomas
de congestión pulmonar, hipertensión venocapilar
pulmonar e insuficiencia cardíaca se irán manifestando.
Se supone que el mayor shunt se producirá alrededor del
primer mes de vida, produciendo insuficiencia cardíaca
congestiva, generalmente después de este período. Con
el cierre del conducto arterioso, las cardiopatías dependientes
del ductus se manifestarán clínicamente, por lo
general alrededor de la segunda semana de vida.
Las mediciones habituales de frecuencia cardíaca y respiratoria,
presión arterial, peso, talla, y otras deben ser
realizadas en repetidas ocasiones, con el niño tranquilo, e
interpretadas conforme a las tablas por grupo etario. Una
frecuencia respiratoria igual o superior a 60 respiraciones
por minuto, en reposo, es anormal, incluso en el recién
nacido, y taquipnea, con o sin disnea, puede sugerir insuficiencia
cardíaca izquierda. La medición de la presión
arterial en las cuatro extremidades es necesaria para el
diagnóstico de coartación de la aorta, considerándose a una
diferencia igual o superior a 20 mm Hg, con hipotensión
arterial en las extremidades inferiores, como significativa,
así como detectar una asimetría de los pulsos. El aspecto
general del niño puede sugerir enfermedades hereditarias
o genéticas, y la presencia de palidez, sudoración fría
en la cabeza, con o sin cianosis y sin anemia, sugiere
insuficiencia cardíaca congestiva1. El RN durante toda
su internación debe tener sus parámetros controlados, así como electrolitos, medidos diariamente, por el hecho de
padecer una insuficiencia cardíaca y recibir furosemida y
espironolactona, potentes diuréticos con elevado riesgo
de expoliación de líquidos y/o electrolitos, provocando
hiperpotasemia, hiponatremia e hipocloremia.
En el segundo día de hospitalización, la RN de nuestro
caso recibió glóbulos rojos concentrados debido a las características
de inestabilidad hemodinámica. De acuerdo
con la literatura, las indicaciones para la transfusión en
menores de 4 meses de edad y lactantes para los parámetros
hematimétricos que la paciente presentaba son: Hto <36% o Hb <12 g/dl con el paciente respirando oxígeno >35% con en el uso de capucha, en ventilación mecánica,
o con presión positiva continua con presión de vías aéreas >6 cm de H2O, historia de la anemia en las primeras 24 horas
de vida, independientemente de la etiología o pérdida
continua de sangre en una semana del 10% del volumen
sanguíneo total14. Debido a que la paciente presentaba un
Hto de 34%, estaba asistida con una cámara de oxígeno
cefálica (Oxyhood) con FiO2 del 40% y presentaba anemia
hemolítica debido a incompatibilidad Rh, se le realizó la
transfusión de 35 ml de los glóbulos rojos concentrados.
La aparición de la infección postoperatoria en pacientes
sometidos a cirugía cardíaca es una de las complicaciones
más frecuentes que los pacientes pueden sufrir, dificultando
la continuidad del tratamiento, ya que representa un
riesgo de presentar una alta tasa de morbilidad y mortalidad,
por tal motivo los pacientes con infección postoperatoria
permanecen hospitalizados un mayor período. La
infección más frecuente es la de la región esternal, que
puede variar en infecciones superficiales, donde sólo la
piel y el tejido celular subcutáneo son afectados, a una
infección de mayor profundidad, como la mediastinitis
post-esternotomía, osteomielitis esternal y, en el peor de
los casos, la septicemia. El uso de antibióticos profilácticos
en pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva se
ha convertido en una constante con el objetivo de reducir
el riesgo de infección postoperatoria en estos pacientes.
Con la indicación de antibióticos profilácticos, se pretende
que la herida quirúrgica post-operatoria no se contamine,
permaneciendo limpia, es decir, libre de microorganismos,
favoreciendo la recuperación clínica en un período
hospitalario menor y con la disminución de costos12. En
este caso particular, la RN en el sexto día del postoperatorio,
a pesar de haber recibido profilaxis antibiótica con
cefazolina, presentó infección superficial en la herida
quirúrgica con presencia de Proteus, Enterobacter y Enterococcus
siendo tratada con la combinación de oxacilina
y amikacina. Los microorganismos más prevalentes en los
hemocultivos de pacientes que presentaron infección en
la herida quirúrgica, de acuerdo con la literatura, fueron Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia
coli12.
Actualmente, la ecocardiografía fetal es un método importante,
utilizado rutinariamente para el diagnóstico de las
malformaciones cardíacas. Pero, algunas cardiopatías no
suelen ser diagnosticadas, como pequeñas CIA y CIV o,
incluso, DAP y unos pocos casos de coartación aórtica.
Varios estudios han demostrado que la probabilidad de
diagnóstico de malformación cardíaca fetal es mayor cuando
el examen es solicitado por insuficiencia cardíaca fetal,
en comparación con la solicitud por factores maternos6.
Conclusión
Cabe destacar que el examen del sistema cardiovascular va
más allá de la auscultación cardíaca, y alteraciones como
la diferencia en la palpación de los pulsos son sugestivas
de cardiopatías y deben ser valoradas. Por otro lado, hay
que recordar que los exámenes solicitados pueden revelar
alteraciones que deben ser interpretadas teniendo en
cuenta las características especiales del niño. Es indiscutible
que la opinión del cardiólogo es el estándar de oro
para el diagnóstico de cardiopatías; sin embargo, ya que
la mayoría de las veces estas alteraciones representan
variaciones de normalidad, es importante una evaluación
pediátrica más adecuada, que evite pruebas innecesarias.
El periodo neonatal para los pacientes portadores
de cardiopatía congénita puede ser crítico, por lo tanto
la atención primaria para con este grupo de niños debe
hacerse de manera muy cuidadosa, a fin de reconocer la
cardiopatía precozmente.
Las últimas dos décadas proporcionaron un avance
considerable en el tratamiento de cardiopatías congénitas,
teniendo a disposición, recursos farmacológicos e
invasivos específicamente indicados para el tratamiento.
Particularmente en el período neonatal, los beneficios de
cateterismo intervencionista y la cirugía cardíaca pediátrica
son notables y bien documentados. Sin embargo, el uso
racional de estos recursos sólo será plenamente valorado si
la cardiopatía es detectada precozmente por el clínico. El
reconocimiento rápido de estos defectos es importante por
sus implicaciones pronósticas, debido al rápido deterioro
clínico y su alta tasa de mortalidad.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen que reportar ningún conflicto de intereses.
Recursos financieros
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