ARTICULO ORIGINAL

Utilidad de una encuesta rápida para pesquisa de depresión (EPD.3PO) en una cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica

Pablo Álvarez Rocha1, Patricia Muñiz Prechac2, Anaulina Silveira3, Gabriela Silvera Pérez4, Gabriela Ormaechea Gorricho5

 

1 Profesor Adjunto del Servicio de Cardiología. Coordinador Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). Departamento Clínico de Medicina. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Facultad de Medicina. Universidad de la República (U de la R). Montevideo. República Oriental del Uruguay.
2 Médico Psiquiatra de la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). Departamento Clínico de Medicina. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Facultad de Medicina. Universidad de la República (U de la R). Montevideo. República Oriental del Uruguay.
3 Asistente de la cátedra de métodos cuantitativos. Facultad de Medicina. Universidad de la Republica (U de la R) Montevideo. República Oriental del Uruguay.
4 Médico asistencial. Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). Departamento Clínico de Medicina. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Facultad de Medicina. Universidad de la República (U de la R). Montevideo. República Oriental del Uruguay.
5 Profesora Directora de Clínica Médica A. Coordinadora Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). Departamento Clínico de Medicina. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Facultad de Medicina. Universidad de la República (U de la R). Montevideo. República Oriental del Uruguay.

Correspondencia: Dr. Pablo Álvarez Rocha.
Grupo UMIC (Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca). Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Av. Dr. Américo Ricaldoni 2870. Montevideo. República Oriental del Uruguay. CP: 11600.
Teléfono: 24871515 - E-mail: palvarezrocha@gmail.com

Recibido: 27/09/2013
Aceptado: 05/11/2013


Resumen

Antecedentes. La depresión tiene una prevalencia de 25% en la población con insuficiencia cardíaca (IC) que puede ascender al 50% en etapas muy avanzadas. La depresión influye negativamente en el pronóstico de la IC. Por otra parte el diagnóstico de depresión es difícil en los pacientes con IC por el solapamiento de síntomas de ambas patologías.
Objetivo. Determinar la utilidad de la encuesta para pesquisa de depresión con 3 preguntas orales (EPD.3PO) para la detección rápida de depresión clínica en pacientes con IC crónica.
Material y métodos. Estudio transversal, observacional, analítico. Se incluyeron pacientes controlados en una unidad de IC crónica que no tenían diagnóstico previo ni estaban tratados por depresión. Se realizó la EPD.3PO por parte de los médicos asistenciales de la unidad y, en forma separada y ciega, un médico psiquiatra realizó el test para depresión: “Patients Health Questionnaire 9” (PHQ9). Se realizaron las entrevistas a un total de 142 pacientes y se compararon los resultados de la EPD.3PO y PHQ9.
Conclusiones. La EPD.3PO tiene un muy buen desempeño detectando a pacientes con depresión y es, relativamente, eficiente para descartar a los mismos, por lo cual puede catalogarse como una buena prueba primaria (cribado), reconociendo la depresión en pacientes con IC por su alta sensibilidad.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca ; Depresión ; Cribado

Summary
Utility of a rapid survey for screening of depression in a cohort of patients with chronic heart failure

Background. The depression has a prevalence of 25% in the population with heart failure (HF) that can amount to 50% in advanced stages. Depression adversely affects the prognosis of HF. Moreover, the diagnosis of depression is difficult in patients with HF by overlapping symptoms of both disorders.
Objective. To determine the utility of depression screening survey with 3 oral questions for the rapid detection of clinical depression in patients with chronic HF.
Material and methods. Transversal, observational and analytical study. Patients were included in chronic HF unit who had no previous diagnosis or were treated for depression. Depression screening survey with 3 oral questions was performed by physicians of the unit and, separately, blind, a psychiatrist applied the test for depression: "Patients Health Questionnaire 9" (PHQ9). They conducted interviews with a total of 142 patients and compared the results Depression screening survey with 3 oral questions vs PHQ9.
Conclusions. Depression screening survey with 3 oral questions has a very good performance detecting patients with depression and is relatively efficient to screen out them, so it can be catalogued as a good primary test (screening), recognizing depression in patients with HF due to its high sensitivity.

Keywords: Heart failure ; Depression ; Screening

 Resumo
Utilidade de uma pesquisa rápida para triagem da depressão em uma coorte de pacientes com insuficiência cardíaca crônica

 Introdução. A depressão tem uma prevalência de 25% na população com insuficiência cardíaca (IC), que pode atingir 50% nos estádios avançados. A depressão afeta negativamente o prognóstico da IC. Além disso, o diagnóstico de depressão é difícil em pacientes com IC por solapamento dos sintomas de ambas as doenças.
Objetivos. Determinação da utilidade da pesquisa para triagem de depressão com três perguntas orais para a detecção rápida de depressão clínica em pacientes com insuficiência cardíaca crônica.
Material e métodos. Estudo transversal, observacional e analítico. Foram incluídos pacientes em unidade de IC crônica que não tinham diagnóstico prévio nem foram tratados para depressão. A pesquisa para triagem de depressão foi realizada por médicos da unidade, e separadamente e cegamente, um médico psiquiatra realizou o teste para a depressão: “Patients Health Questionnaire 9” (PHQ9). Realizaram-se as entrevistas à um total de 142 pacientes e compararam-se os resultados da pesquisa para triagem de depressão vs PHQ9.
Conclusões. A pesquisa para triagem de depressão tem um desempenho muito bom em detectar pacientes com depressão e é relativamente eficiente em descartar a depressão, para que possa ser catalogado como um bom teste preliminar (screening), reconhecendo a depressão em pacientes com insuficiência cardíaca devido à sua alta sensibilidade.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca ; Depressão ; Screening


 Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es uno de los mayores problemas sanitarios de este siglo dada su alta y creciente prevalencia, así como la alta mortalidad y la alta carga de síntomas muchas veces inhabilitantes1.
Casi un millón de nuevos casos son diagnosticados por año, haciendo de ésta la enfermedad cardiovascular de más rápido crecimiento en la historia2,3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta a la depresión como la cuarta condición médica más común en el mundo, y predice que la misma pasaría al segundo lugar para el año 20204.
La depresión es un factor de riesgo asociado a mayor incidencia de patología coronaria y es, además, un factor de mal pronóstico en los pacientes con patología cardíaca5-7.
Su presencia se asocia a un aumento del riesgo de sufrir IC en los pacientes con predisposición y tiene consecuencias negativas en quienes ya padecen la enfermedad8.
Varios estudios han mostrado que los pacientes con IC tienen una alta incidencia de depresión, comparado con la población general. La enfermedad depresiva se presenta con una prevalencia del orden del 25% en la población con IC, mientras que en los pacientes con fases avanzadas o graves de IC, puede sobrepasar el 50%9-12.
Los pacientes con ambas patologías asociadas presentan mayores probabilidades de ser hospitalizados o de morir13-15.
En estos pacientes la depresión se encuentra asociada a la gravedad de la enfermedad16-19.
La superposición de signos y síntomas de la depresión y de la IC hace muy difícil el diagnóstico de depresión en los pacientes con falla cardíaca. Es frecuente no lograr diferenciar cuando los signos y síntomas de estos pacientes indican IC sólo o IC y depresión, ya que muchas veces los síntomas depresivos se manifiestan a nivel físico-somático y por lo tanto se confunden con los propios síntomas de la enfermedad médica, en este caso la IC20-22.
Se han validado cuestionarios de evaluación de la enfermedad depresiva, en pacientes con enfermedad médica y, específicamente, considerados para pacientes con cardiopatía. Estos logran cierta independencia de las características propias de las enfermedades médicas, al excluir preguntas relativas a los aspectos físico-somáticos de la enfermedad depresiva pero siguen requiriendo de numerosos ítems para su utilización23-25.
Una encuesta simple basada en tres preguntas ha sido validada para detección rápida de depresión en adultos mayores26.
La Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) del Hospital de Clínicas (Montevideo, República Oriental del Uruguay) es un programa de seguimiento ambulatorio de pacientes con esta patología con un régimen de policlínica especializada y equipo interdisciplinario que incluye médicos internistas, cardiólogos, psiquiatra, asistente social, nutricionista y licenciada en enfermería.

Objetivo

El objetivo primario de este estudio es determinar la utilidad de la encuesta para pesquisa de depresión con 3 preguntas orales (EPD.3PO) para la detección rápida de depresión clínica en pacientes con IC crónica pertenecientes a la cohorte de seguimiento de la UMIC.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal, observacional y analítico en 142 pacientes con IC.
Los criterios de inclusión eran: pertenecer a la cohorte de seguimiento UMIC (edad mayor a 18 años e IC por disfunción sistólica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] < 40% al ingreso, de cualquier etiología), estar clínicamente estable y acceder, con consentimiento firmado, a la entrevista con el test aplicado.
Los criterios de exclusión eran: la inestabilidad clínica por elementos de descompensación cardiovascular e imposibilidad cognitiva, neurológica o auditiva de realizar la entrevista, tener diagnóstico previo de depresión o encontrarse en tratamiento antidepresivo.
Se aplicó como gold standard, por parte de la psiquiatra del equipo, el test validado “Patients Health Questionnaire 9” (PHQ9), basado en los criterios diagnósticos de depresión mayor del manual de diagnóstico DSM IV.
El PHQ-9 consta de 9 ítems que evalúan la presencia de síntomas depresivos presentes en las últimas dos semanas, permite realizar la pesquisa de pacientes con trastorno depresivo, valorar la severidad del mismo y pautar la necesidad del tratamiento en el trastorno depresivo. La puntuación total fue la suma directa de todos los puntajes.
Se definió como punto de corte, el valor no menor de 15, que determina la depresión con una especificidad del 96% y de severidad tal que está indicado el tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico27-34. Valores de score entre 5 y 10 puntos quedaban a criterio del psiquiatra que realizo el PHQ9.
En forma separada e independiente se realizó por parte de los médicos asistenciales de la unidad el test de EPD.3PO26.
El test EPD.3PO es un test sencillo de realizar que consta de 3 preguntas que abordan estados anímicos del paciente en el último mes (Tabla 1).


Tabla 1. Cuestionario aplicado verbalmente EPD.3PO

 

Se realizó el consentimiento informado en todos los casos incluidos. El diseño y su aplicación fueron aprobados por el comité de bioética del Hospital de Clínicas.

 

Análisis estadístico

Se presenta la descripción de la población estudiada mediante medidas de resumen.
Para el estudio de validez interna de la prueba en estudio, se calculan medidas de sensibilidad y especificidad, así como para medidas de validez externa, se calculan medidas de valores predictivos positivo y negativo. Para el cálculo de estas últimas se utilizó un valor de prevalencia de depresión en pacientes con IC de 0,298 (valor calculado en un trabajo reciente de la UMIC no publicado aún).

Resultados

La edad de los pacientes estudiados tuvo un promedio de 61,2 ± 1,1 años con un mínimo y un máximo en 20 y 82 años, respectivamente.
La FEVI promedio fue del 33,0 ± 0,8% con un mínimo y un máximo en 15% y 61% respectivamente.
Al aplicar el test PHQ9, se observó la presencia de depresión en el 24,6%35 del total de pacientes. Se observó ausencia de depresión en el 75,4%107 restante (Figura 1).



Figura 1. Presencia de depresión en la cohorte de pacientes con insuficiencia cardiaca detectada por el test PHQ9. PHQ9: Patients Health Questionnaire 9.

Se debe tomar en consideración que de los 107 pacientes para los cuales el test PHQ9 no constató presencia de depresión, se encuentran incluidos 32 pacientes que quedan a criterio del psiquiatra, por haber presentado un score entre 5 y 10 puntos.
Al aplicar el test EPD.3PO, se observó la presencia de depresión en el 53,5%76 del total de pacientes. Se observó ausencia de la misma en el 46,5%66 de los restantes pacientes (Figura 2).



Figura 2. Presencia de depresión en pacientes de una cohorte de insuficiencia cardiaca detectada por la EPD.3OP. EPD.3PO: encuesta para la pesquisa de depresión, mediante tres preguntas orales.

Al realizar el cruce entre ambos test, se observan los resultados de la Tabla 2. Se observa una sensibilidad para la prueba en estudio del 97,1% y una especificidad del 60,7%. Calculándose un coeficiente falso positivo del 39,3% y un coeficiente falso negativo del 2,9%.


Tabla 2. Tabla de asociación de los hallazgos de depresión por PHQ9 y EPD.3PO

 

En relación al valor predictivo positivo de la prueba, el mismo corresponde al 52%, mientras que la prueba presenta un valor predictivo negativo del 98%.

Discusión

Nuestro estudio ha mostrado que la EPD.3PO tiene alta sensibilidad para la detección de depresión (97%) lo cual genera un valor predictivo negativo también alto, permitiendo descartar con alto nivel de confianza la presencia de depresión.
Esto toma relevancia si tenemos en cuenta que solo 1/3 de los pacientes depresivos acuden inicialmente a un especialista de salud mental. Por tanto, el médico de atención primaria o el especialista que atienda en forma ambulatoria es actualmente una figura clave en la detección de los trastornos depresivos35.
En el contexto clínico de la IC y la alta prevalencia de depresión descrita anteriormente, es importante tener una herramienta que permita al médico o cardiólogo, rápidamente, sospechar la presencia de un estado depresivo que requiera derivación a especialista.
Idealmente, la detección de depresión se debe valer de variables que eviten la confusión de síntomas y signos de la enfermedad médica con el estado depresivo, en tal sentido existen tres encuestas que evitan las variables somáticas, dos de ellas han sido validadas en español23,24,36-38.
Si bien, las mismas ayudan a la especificidad en el diagnóstico, éstas adolecen de poca aplicabilidad en la práctica diaria de los médicos que no están en el área de la salud mental. Éstas conllevan el análisis de múltiples variables que superan los 10 ítems a interrogar lo cual conspira en su utilidad para un cribado de depresión. De hecho las recomendaciones que National Heart, Lung, and Blood Institute realiza para la utilización de algunas de estas escalas se restringen a un objetivo de investigación y no de uso clínico39.
Algunos intentos de simplificar al máximo el cribado con una sola pregunta en poblaciones de pacientes con patologías médicas se han llevado a cabo en poblaciones pequeñas y con bajo índice de sensibilidad y especificidad40,41, y también en poblaciones geriátricas con reducciones máximas de test validados, llevando a una o dos preguntas42-48.
Estas versiones abreviadas se diseñan con el fin de tamizar el trastorno depresivo en determinadas poblaciones, considerando que un número menor de componentes minimiza el sesgo de respuesta vinculado al cansancio que puede producir un instrumento de mayor longitud, reduciendo el tiempo dedicado a dar las respuestas.
Si bien esta estrategia parece muy atractiva, este tipo de instrumentos “ultrabreves” tiene varias limitaciones psicométricas; ya que, por un lado, es muy poco factible que un único componente o una escala con menos de tres componentes abarque con suficiencia un síndrome tan complejo como el cuadro depresivo, y por otro, la confiabilidad de un solo componente es muy pobre si se compara con escalas con un número razonable de componentes49,50.
La EPD.3OP aplicada por González en los pacientes de atención primaria y en ancianos podría acercarse a cumplir los objetivos de un tamizaje de depresión26,51.
En tal sentido, cumpliría las pautas de cribado o screening establecidos por la OMS: “la presunta identificación de enfermedades o defectos sin identificar mediante la aplicación de test, exámenes u otros procedimientos que pueden ser aplicados rápidamente. Los test de cribado separan aparentemente bien, personas que probablemente tienen una enfermedad, de aquellas que probablemente no”52.
En nuestro estudio, el test EPD.3OP tuvo una muy buena actuación, detectando la presencia de depresión y es, relativamente bueno descartando depresión; pero teniendo en cuenta que el gold standard también deja pacientes a criterio del psiquiatra puede catalogarse como una buena prueba primaria (cribado). Las limitaciones del estudio están dadas por la ausencia de un análisis psicométrico de validación de la encuesta que no se realizó, asumiendo su aplicabilidad en poblaciones de habla hispana en los estudios previos. Por otro lado, la mayoría de los trabajos no utilizan el PHQ9 como gold standard, el cual fue utilizado en nuestro estudio por considerarlo adecuado para las características e idiosincrasia de nuestra población.

Conclusiones

La EPD.3PO tiene una muy buena actuación detectando a pacientes con depresión y es relativamente bueno descartando la depresión, por lo cual puede catalogarse como una buena prueba primaria (cribado), reconociendo la depresión en pacientes con IC por su alta sensibilidad.

 

Recursos financieros

No hubo apoyo financiero para este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

 

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